附 件 一：实施人类辅助生殖技术病历参考样式 1 人类辅助生殖病历首页 女方姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证〔护照〕号码： 丈夫姓名 年龄 职业 文化程度 民族 身份证〔护照〕号码： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 主诉： 现病史： 既往病史：肝炎： □无 □有， 结核：□无 □有， 肾脏疾病：□无 □有， 心血管疾病： □无 □有，泌尿系感染：□无 □有， 性传播疾病史：□无 □有， 阑尾炎： □无 □有， 盆腔炎：□无 □有 ， 手术史： □无 □有 ，其它： 个人史：吸烟：□无 □有 支/天， 酗酒：□无 □有， 吸毒：□无 □有， 习惯用药：□无 □有 ，药物过敏史：□无 □有 ， 重大精神刺激史：□无 □有 健康状况：过去 现在 出生缺陷：□无 □有 。 月经史：初潮 岁，月经周期 / ，经量：□正常 □多 □少 痛经：□有 □无 婚育史：近亲结婚：□是 □否；再婚：□否 □是；妊娠 □否 □是，末次妊娠时间 年 月； 孕 产 ，人工流产 次，自然流产 次，药流 次，引产 次，早产 次， 宫外孕：左 次，右 次 足月产 次，现有子女 人，领养子女：□否 □是 名。 家族史：遗传病史 □无 ；□有（详述 ） 不孕不育病史 □无；□有（详述 ） 日 期 病历号 附 件 一：实施人类辅助生殖技术病历参考样式 2 人类辅助生殖病历（2） 体 格 检 查 一般情况： T ℃, P 次/分, R 次/分, BP KPa 身高 cm ， 体重 kg, 体重指数 营养：□正常 □异常 发育：□正常 □异常 精神：□正常 □异常 毛发：□正常 □异常 皮肤粘膜：□正常 □异常 淋巴结：□正常 □异常 乳房：□正常 □异常 溢乳：□ 有 □ 无 心：□正常 □异常 肺：□正常 □异常 肝：□正常 □异常 脾：□正常 □异常 肾：□正常 □异常 脊柱四肢：□正常 □异常 其他： 妇 科 检 查 外阴：□正常 □异常 阴道：□正常 □异常 宫颈：□光滑 □糜烂（□轻 □中 □重） 纳氏囊肿（□无 □有）肥大（□有 □无） 子宫：□前位 □后位 □平位 大小：□正常 □异常 质地：□软 □中 □硬 活动度：□活动 □受限 □固定 压痛：□有 □无 附件：左侧：□正常 □异常 右侧：□正常 □异常 滴虫：□有 □无 霉菌：□有 □无 清洁度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度 女方姓名 病 历 号 附 件 一...
