学习参考好帮手序号姓名职称分工提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到 100%。二、成立以护理部负责的质量改进小组。表 1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学习参考好帮手WORD 格式整理版学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分 100 分，鼻 95 分为合格。2、根据三甲评审条款 5.3.11.1,按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。四、问题的根因分析1、2014 年 1 月-3 月质控资料：（1）2014 年 1 月-3 月护理文件书写合格率评估资料表 3 护理文件书写不合格率评估（2014 年 1 月-3 月）时间检查份数不合格份数不合格率（％）2014 年 1 月54002014 年 2 月5435.62014 年 3 月5435.6总计16263.7护理文件书写不合格率评估图 1 护理文件书写不合格率趋势图—护理文件三写不合格率评佶学习参考好帮手2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：尿量小结书写错床号错误、首页误首行无年份问题原因分析：⑴ 各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵ 新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶ 质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。2、针对护理文书质控中的问题改进措施：（1）对存在的问题进行汇总、分析，对于发生较多，较严重的问题质学习参考好帮手WORD 格式整理版控会上重点强调，要求全院科室引起注意。(2) 建议各科室针对新电子病历系统使用、江西省护...
