清华大学试验动物研究及使用计划201612

1 / 5 清华大学实验动物研究及使用计划（）（版）此处供使用：研究计划编号批准日期终止日期1)为节省审批时间和节约纸张，请首先 本申请书 电子版 至清华大学实验动物使用和管理委员会（）工作邮箱（）。2)接收后将由秘书进行格式审查，假如符合要求，将递交给委员会所有申请学科成员进行审阅。秘书将收集修改意见反馈给申请者。全部审阅过程至少需要周。3)研究计划被批准后，签字后正式生效。请递交一式一份纸质版 到实验动物中心房间订购动物。A.管理信息：□初次申请□年复审，请填写已有的研究计划号：（）中文标题： : ：院、系：：办公室电话：实验室地址：列出在本计划中所有动物实验操作人员：姓名动物上岗证号手机号码在此申请中的职责注：职责可为课题设计、主要操作、辅助操作、手术操作、小鼠管理等列出每个人相对于职责，已有的实验经验和资格B.研究或教学的目的：以一般非生物医学背景人员为对象，简述研究目的，以及对人类或动物的健康与解决的科学问题。一般只需要以非科学术语描述做什么以及做这个实验的必要性。C.危险试剂或感染性试剂：□ 本计划不使用任何有害物质□ 本计划使用有害物质，假如使用危险试剂的使用需要取得清华大学生物安全委员会的认可。危险试剂包括下列几个范畴：□ . 放射性性物质□. 致癌物致突变物□ . 感染物质□. 重组□ . 肿瘤等细胞系□. 组织或抗血清□. 其他有害物质. 请详细描述具体的试剂名称、拟使用剂量，以及给药或使用方式：名称剂量给药途径给药频率2 / 5 . 请详细描述对人或动物的潜在毒性、并简述安全操作和处理受污染动物及材料的方法及程序：D.需求动物信息：动物种类：□兔□豚鼠□大鼠□小鼠动物品系：性别：年龄（日周龄）或（和）体重（克）：使用动物数量（只），按种类及年度填写：年度第一年第二年第三年种类数量拟申请笼位数：拟饲养房间：预计开始时间：预计结束时间：动物来源：□清华动物平台统一采购（□维通利华□华阜康）□国内其他饲养繁殖单位，单位名称：□国外引进，具体单位名称：实验室预约：房间；预计使用起止日期：其他需说明事项：E.疼痛（）或紧迫（）反应的级别评价及预防与减轻：. 疼痛或紧迫反应的级别评价（参考美国农业部（）分类标准）□类实施实验的动物没有疼痛、紧张或轻微或一过性的疼痛、紧张□类实验过程中有疼痛和紧张，但实施合适的麻醉、镇痛、镇静措施□类实验过程中有疼痛和紧张，但麻醉、镇痛、镇静的应用会影响...