下载后可任意编辑临床技能模拟培训中心培训人员登记表1下载后可任意编辑临床技能模拟培训中心内镜微创诊疗技能培训人员申请表 编号: SWH-CSTC-PX-001姓 名性 别出生日期照片籍 贯政治面貌婚姻状况文化程度职 称行政职务联系电话( 含区号) 单位: 个人: 证 件 号 码证件类别工 作 单 位 名 称单位级别详 细 通 讯 地 址邮政编码何时、 何地受过何 种 专 业 训 练当前从事的专业及 工 作 年 限培训每年 4 次( 每次分长期和短期) , 请从下列培训项目中进行选择: 妇产科腹腔镜、 肝胆科腹腔镜、 微创胃肠外科腹腔镜、 消化道内窥镜、 支气管内窥镜、 心血管介入治疗、 泌尿外科腹腔镜短期培训为期 6 天, 以内镜微创诊疗技能模拟训练为主, 辅以部分专业理论前沿讲座和手术观摩。长期培训为期 3 个月, 以临床实践操作为主。内容包括专业理论前沿讲座、 手术多媒体讲解、 内镜微创诊疗技能模拟训练、 手术现场观摩。培 训 项 目培训期计划来院培训时间短期□ 长期□3 月□ 6 月□ 9 月□ 12 月□任 职 期 限在何学校 / 单位、 何部门职 务自何年何月起至何年何月止主要学历工作简历2下载后可任意编辑选 政送 治单 思位 想对 的学 坚员 定政治思想表现: 选 意送 恩单 恩位 见( 该通知所报材料若不属实, 我单位同意承担一切后果和全部责任) 签 章年 月 日培训单位审查意见培育科室科领导签名: 年 月 日教务科签名或盖章: 年 月 日备 注说明: 1. 申请者必须符合以下基本条件: （1） 政治合格( 无违法记录和违法倾向, 不习练法轮功) , 职业道德良好, 身体健康。（2） 原则上参加培训人员应具有大学本科( 含本科) 以上学历。（3） 为县( 市辖区) 级以上医疗单位在岗医师。（4） 医师必须具备执业医师资格。（5） 年龄在 50 周岁以下, 具备基本的微机操作技能。2. 有效申请包括: ( 1) 本表一张 ( 2) 附件一套( 最高学历毕业证、 身份证、 医师资格证书及医师执业资格复印件各 1 份) 3下载后可任意编辑 表格填写不得缺项, 附件不得缺少, 否则申请无效。3. 内镜微创诊疗技能培训班将在每年的 3、 6、 9、 12 月分批招生, 每个培训班一次招生 5－10 名。4. 内镜微创诊疗技能培训申请受理部门: 本中心( 邮编: 400038, 电话: ) 4
