. 可编辑文档A4K2+600～K1+920灰土 报验申请表工程名称：西三环南延伸段（东西五号路-西太路） DN1000 给水管道工程编号：致：西安众和市政工程监理咨询有限公司(监理单位 )我单位已完成了K2+600 ～K1+920 灰土工作，并按有关规范、验收标准进行了自检，质量合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、隐蔽验收检查记录2、检验批质量验收记录3、高程测量复核记录4、土壤压实度（环刀法）试验记录承包单位 (章 ) 项 目 经 理资 质 证 号日期审查意见：项 目 监 理 机 构总／专业监理工程师岗位证号日期本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。陕 西 省 建 设 厅 监 制陕西省建设监理协会承印. 可编辑文档检 验 批 质 量 验 收 记 录质验表 1 编号：工程名称西三环南延伸段（东西五号路-西太路） DN1000 给水管道工程施工单位陕西华铭建筑工程有限公司单位（子单位）工程名称DN1000 给水管道工程分部（子分部）工程名称土方工程分项工程名称灰土验收批名称、部位K2+600 ～K1+920 灰土；2.3m *3.0m。项目经理别志恒项目技术负责人张敏质检员胡瑞施工员班博洋施工班组长王颖祥验收日期2013 年 8 月 26 日质量验收规范规定的检查项目及验收标准 GB50268-2008规定值或允许偏差(m m)施工单位检查评定记录应检点数合格点数合格率（%）主控项目1原材料质量检验应符合规范要求土 、 石 灰 原 材 料 质 量 符 合 规 范CJJ1— 2008 中 7.2.1相关要求， 采用饮用水，原材料检验报告编号：HT13-161合格2灰土的压实度符合设计要求≥97%97.198.197.697.296.955100一般项目4灰土允许偏差高程±20-5-14 -15-844100中线每侧宽度≥ 2000200120032005200820022004200120002006200319992000121191.6厚度≥300301 300 302 305 308 304 300 302 301 303300 299121191.6平均合格率（ %）94.4施工单位检查评定结果合格监理 / 建设单位验收结论（签名）年月日. 可编辑文档高程测量复核记录施记表 4第 1 页共 1 页工程名称西三环南延伸段 （东西五号路 -西太路） DN1000 给水管道工程施工单位陕西华铭建筑工程有限公司复核部位K2+600 ～K1+920复核日期2013 年 8 月 26原施测人班博洋测量复核人班博洋点号实测高程 (m)设计高程 (m)高程偏差 (mm)限差(mm)备注K2+600 418.835418.824 11± 20K2+440 418.398418.392 6± 20 K2+240419.738419.743...
