- 11 - 附件2 医师定期考核表 医 师 基 本 信 息 姓名 性别 专业技术职务及时间： 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 执业注册所在医疗机构名称： 完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格 在工作中推广应用成熟医疗技术情况 □合格 □不合格 考 核 信 息 考核周期： 年 月至 年 月 考核完成时间 ： 年 月 日 考核机构名称： 考 核 意 见 工 作 成 绩 完成工作数量 □合格 □不合格 完成工作质量 □合格 □不合格 其他 医师执业注册机构（公章） 年 月 日 - 12 - 考 核 意 见 职业道德 医师执业注册机构（公章） 年 月 日 业务水平 测试方式： □技能操作 □综合笔试 测试结果： 技能操作 □合格 □不合格 综合笔试 □合格 □不合格 考核机构（公章） 年 月 日 考 核 结 果 对工作成绩和职业道德的复核意见： □同意 □不同意 综合考核结论 ： □合格 □不合格 考核机构（公章） 年 月 日 备 注 注：1 .在选定的□内划√； 2 .考核不合格原因填入备注栏； 3 .对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏； 4 .其它需说明的问题记入备注栏。 - 13 - 附件3 医师行为记录表 医 师 执 业 注 册 单 位 ： 考 核 周 期 ： 年 月 至 年 月 姓 名 性 别 科 室 医 师 执 业 证 书 编 码 行为记录（ 须 注 明 时 间 ） 填 写 人 ： 单 位 盖 章 ： 年 月 日 注 ： 良 好 行 为 记 录 应 当 包 括 医 师 在 执 业 过 程 中 受 到 市 级 各 部 门 奖 励 、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良 行 为 记 录 应 当 包 括 因违反医 疗卫生管理法规和诊疗规范常规受 到 的行 政处罚、处分以及发生的医 疗事故等。 - 14 - 附件 4 医师定期考核档案 姓 名 : 医 师 执 业 机 构 、科室 ： 医 师 定期考核 类别 ： 医 师 定期考核 级别 ： 医 师 资格证书 编码 : 医 师 执 业 证书 编码 : 填 表 时 间 ： 年 月 日 填表及归档说明 - 15 - 1、 根 据 《 安 徽 省 医 师 定 期 考 核 管 理 办 法 实 施 细 则 》 要 求 ， 医 师 定 期 考 核 实 行 “医师 个人考 核 档案管 理...
