特种设备作业人员复审申请表姓名性别照片通信地址学历邮政编码身份证号联系电话申请复审作业种类申 请 复 审 作 业项目（代号）证书编号首次领证日期是否委托考试机构申请办理复审手续：□ 是□ 否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历安全教育和培训情况复审材料□《特种设备作业人员证》 （原件）□持证期间安全教育和培训证明□持证期间从事该持证项目的证明□体检证明□没有违章作业等不良记录的证明□其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人 ( 签字 ): 年月日注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具特种设备作业人员安全教育培训及工作证明申请人姓名性别单位作业项目安全教育和培训记录培训时间培训内容课时年月日至年月日□法律法规教育□事故案例警示教育□事故应急措施教育□安全技术规范等共计________课时工 作 记 录持 证 项 目工 作 时 间年月日—年月日年月日—年月日用人单位证明：1、该同志所从事持证项目的作业时间未间断超过1 年；2、该同志从事持证项目的作业期间没有违章作业等不良记录；3、该同志身体状况能适应所申请考核项目的需要。用人单位（章）年月日注：此表由用人单位出具，用人单位不得向考试机构提供虚假证明。持证期间从事该持证项目的证明同志是我单位电梯安全管理人员，自年月日获得电梯安全管理员资格证书至今，一直从事持证项目的管理工作，从未间断。特此证明。单位（公章）年月日证明同志是单位电梯安全管理员，该同志从事持证项目的作业期间没有违章作业等不良记录，特此证明。单位 ( 公章 ) ：年月日电梯安全管理员继续教育记录表时间地点授课内容课时授课人签到电 梯 基 础 知识电 梯 安 全 管理法律知识电 梯 事 故 应急 救 援 及 事故调查、处理方法单位：（公章）
