特种设备使用单位安全隐患自查自纠表

特种设备使用单位安全隐患自查自纠表使用单位名称(盖章）联系人电话地址乡镇( 街道、园区)序号自查项目锅炉压力容器电梯起重机械场内机动车辆整 改 计 划 及措施（可附资料）客梯货梯1在用数量2注册登记数量3未注册登记数量4检验有效期内数量5超期未检数量6安全附件（安全阀、压力表等校检情况7持证作业人员数8未持证上岗人数9管理机构□有机构名称：□无10管理人员□有专职＿人兼职＿人□无安全管理员是否持证□有□无11特种设备安全管理制度□已制定□未制定12事故应急救援预案□已制定□未制定13特种设备安全技术档案□已建立□未建立14其它情况说明自查填报人：联系电话：填报日期：注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。法定代表人 :