珠海市基本医疗保险二档（学生和未成年人）申报表（申报须知附后）参保人员类型： □ 学生和未成年人□ 以母亲名义参保的新生儿（请填写本次怀孕胎数：胎）参保人姓名身份证号码所属学校年级班别年级班港澳台、外籍参保人必填项出生年月年月日性别□ 男□ 女法定监护人（小学一年级以下儿童及以母亲名义参保的新生儿填写）姓名与参保人关系身份证号码姓名与参保人关系身份证号码户籍类型□ 本市户籍□ 非本市户籍□ 港澳台□ 外籍户籍性质□ 非农业户籍□ 农业户籍公安户籍编号家庭居住地址邮政编码联 系 人家庭电话手机号码缴费类型□普通参保人□低保待遇人员□五保户□低收入家庭的未成年人□重度残疾人员□精神残疾人员□智力残疾人员申报事项□ 参保□ 停保本次申报开始缴费年月年月声明第一条：申报人法定监护人承诺本表所填内容全部属实，完全接受并认真履行本表背面《申报须知》中的所有规定， 同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户扣取参保人应缴的学生和未成年人医疗保险费。第二条： 开户人同意从本人的开户户名为开户银行银行账号 （□结算存折账号 □借记卡号）上扣取本家庭申报参保成员应缴的学生和未成年人医疗保险费。第三条： 以母亲名义参保的新生儿须知：1、新生儿父母任一方或双方须为本市户籍，出生后入籍本市；2、新生儿出生后一年内应提供新生儿本市的户口簿和《出生医学证明》办理参保人资料变更手续。第四条： 申报人了解医疗保险相关政策规定，不得两地重复参加基本医疗保险。如出现两地同时重复参保享受医疗保险待遇的情况，参保人应承担由此而引起的一切法律责任。特此声明。申报人（法定监护人）签名：开户人签名：年月日学校（幼儿园）审核人：审核时间：年月日学校（幼儿园）盖章：说明： 1、请在 “□”选择项中打 “√”。2、以母亲名义参保的新生儿，请填写怀孕胎数，一胎缴纳一份学生和未成年人医疗保险费。3、以母亲名义参保的新生儿，参保人姓名和身份证号码填写母亲的姓名和身份证号码，法定监护人须填写新生儿父母信息。4、以母亲名义参保的新生儿，不需填写户籍类型、户籍性质和公安户籍编号。5、非本市户籍的参保人，学校须在此申报表上加盖公章。申 报 须 知QR-GX-0018 （一、参保对象1、在本市就读的学生或本市户籍18 周岁以下的未成年人（以下统称学生和未成年人）。2、父母任一方为本市户籍的新生儿，出生后入籍本市的，在母体妊娠期内可以母亲名义参保。...
