1 住院病历 姓 名： 籍 贯： 性 别： 民 族： 年 龄： 入院日期： 婚 姻： 记录日期： 职 业： 病史陈述者： 单位或住址： 可靠程度： 主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间
现病史： 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行
系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无咳血、胸痛、呼吸困难，无发热、盗汗史
循环系统：无心慌、气短、紫绀，无心前区疼痛，无下肢水肿及高血压史
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛（老年男性:排尿困难，尿流不尽等前列腺增生症状）、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史
2 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯
无冶游史，无性病史
月经及婚育史：月经初潮 岁，经期 天，周期 天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史
体格检查 体温 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 m m Hg 身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求） 3 一般情况：发育正常，营养良好，体
