失眠调查问卷 1、 性别:a 男 b 女 2、 年级:a 大一 b 大二 c 大三 d 大四 3、 对自己的睡眠状况满意吗
a 不满意 b 一般 c 满意 4、 你失眠过吗
a 是 b 否 5、 失眠的频率
a 一直 b 经常 c 偶尔 6、 你什么时候开始有失眠的症状
a 大一 b 大二 c 大三 d 大四 7、 失眠原因
(可多选) a 环境因素 b 学压力 c 躯体疾病 d 不良习惯(睡前喝茶或咖啡) e 情感纠纷 f 经济压力 g 人际关系 h 未来规划以及就业压力 i 其他 8、 你上床后多久能入睡
a 立即 b 15 分钟内 c 15~30 分钟 d 30~60 分钟 e 超过60分钟 9、 你晚上入睡的时间
a 23:00—24:00 b 24:00—00:00 c 01:00—02:00 d 02:00 以后 10、 你入睡后中途是否易醒
a 从不易醒 b 很少易醒 c 有时易醒 d 常常易醒 e 总是易醒 11、 入睡醒后多久才能入睡
a 立即 b 15 分钟内 c 15~30 分钟 d 30~60 分钟 e 超过60 分钟 12、 你每周有多少个早晨觉得自己醒得太早
a 1 次 b 2 次 c 3 次 d 4 次 e 超过4次 13、 早晨醒来时的精神状况
a 头脑神清气爽 b 头脑清醒, 与平时相似 c 情绪一般 d 情绪稍差 e 情绪很坏 14、 醒来时的身体状况
a 无疲劳感,比平时还好 b 无疲劳感 c 稍有疲劳感及不适 d 感觉疲劳,不适明显 e 很疲劳 15、 白天的精神状态
a 无疲劳感,比平时还好 b 五疲劳感,与平时相似 c 晒为 感到 不适 d 感觉疲劳,不适明显 e 很疲劳 16、 白天精神状态
a 头脑神清气爽 b 头脑清醒 c 情绪一般 d 情绪较 差 e 情绪很坏 17、 你平时睡几 个小 时