妇幼保健院专用 测 评 表 医院拒绝给婴儿家长的那种智力测试表格 第一个月 一、体格发育：姓名： 性别： 生日： 测评日期： 身高 体重 头围 胸围 牙齿 前囟 二、智力发育： 月龄组 项目 1△ 2 大运动 精细动作 适应能力 语言 社交行为 1( )拉腕坐起头竖片刻 2( )触碰手掌紧握拳 3( )听声音有反应 4( )自发细小喉音 5( )眼跟踪走动的人 6( )俯卧头抬离床面 7( )拔浪鼓留片刻 8( )立刻注意人、玩具 9( )发a、o、e 等元音 10 ( )逗引时有反应 第二个月 一、体格发育：姓名： 性别： 生日： 测评日期： 身高 体重 头围 胸围 牙齿 前囟 二、智力发育： 月龄组 项目 1 2△ 大运动 精细动作 适应能力 语言 社交行为 1( )拉腕坐起头竖片刻 2( )触碰手掌紧握拳 3( )听声音有反应 4( )自发细小喉音 5( )眼跟踪走动的人 6( )俯卧头抬离床面 7( )拔浪鼓留握片刻 8( )立刻注意人、玩具 9 ( )发a、o、e 等元音 10 ( )逗引时有反应 月龄组 项目 3 4 大运动 精细动作 适应能力 语言 社交行为 11( )俯卧抬头45 度 12( )拨浪鼓留握 30 秒 13( )眼跟红球 180 度 14( )笑出声 15( )见人会笑 16( )俯卧抬头90 度 17( )摇动并注视拨浪鼓 18( )找到声源 19 ( )咿呀作语 20 ( )认亲人 第三个月 一、体格发育：姓名： 性别： 生日： 测评日期： 身高 体重 头围 胸围 牙齿 前囟 二、智力发育： 月龄组 项目 1 2 大运动 精细动作 适应能力 语言 社交行为 1( )拉腕坐起头竖片刻 2( )触碰手掌紧握拳 3( )听声音有反应 4( )自发细小喉音 5( )眼跟踪走动的人 6 ( )俯卧头抬离床面 7 ( )拔浪鼓留握片刻 8 ( )立刻注意人、玩具 9 ( )发a、o、e 等元音 10 ( )逗引时有反应 月龄组 项目 3△ 4 5 大运动 精细动作 适应能力 语言 社交行为 11( )俯卧抬头45 度 12( )拨浪鼓留握30 秒 13( )眼跟红球 180 度 14( )笑出声 15( )见人会笑 16( )俯卧抬头90 度 17( )摇动并注视拨浪鼓 18( )找到声源 19 ( )咿呀作语 20 ( )认亲人 21( )独坐头身前倾 22( )抓住近处玩具 23()拿一方木看另一块 24( )对人及物发声 25( )见食物兴奋 第四个月 一、体格发育：姓名： 性别： 生日： 测评日期： 身高 体重 头围 胸围 牙齿 前囟 二、智力发育： 月龄组 ...
