山丹三中留守儿童问卷调查表第一部分留守儿童生活状况一、 家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（）元2、主要收入来源： A农业 B经商 C外出打工 D其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A 母亲 B父亲（2）隔代监护：A 祖父母 B外祖父母（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活2、监护人文化程度： A文盲 B 粗识字 C 小学 D 初中 E 高中以上3、监护人主要责任： A照顾日常生活 B督促辅导学习C负责人身安全 D 进行思想品德教育 E其他4、对被监护人的态度： A 关爱B没办法推托 C冷淡 D 其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况： A比父母在家时好B与父母在家时一样 C 比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A 有 B无3、帮监护人干家务情况： A 常做 B偶然做一些 C不做第二部分留守儿童心理状况一、性格： A开朗B 内向 C 任性 D 暴躁 E 柔弱F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度： A文盲B小学 C 初中D高中以上2、母亲的文化程度： A文盲B小学C初中 D 高中以上3、父亲在外务工时间： A1年以内 B1-3 年 C3-5 年 D5 年以上4、母亲在外务工时间： A1年以内 B1-3 年C3-5年D5年以上5、父母一般多长时间回来一次
A 一到三个月 B 三个月至半年C半年至一年 D 一年以上6、和外出父母联系方式： A电话 B书信 C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次
A 一周以内 B 一周到一个月 C不固定 D不联系8、你多长时间没有见到父母了
A一个月 B近半年 C一年多 D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次
A每天 B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母
A经常想念 B 有时想念C 不想念12、愿意父母出去打工吗
A愿意B 愿意，但希望常回家C不愿意13、你有心
