疫苗接种知情同意书一类

卡介苗接种知情同意书【疾病简介】 结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。【疫苗作用】 预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。5.妊娠期妇女。6.患湿疹或其他皮肤病患者。【不良反应】1.常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。2.注射免疫球蛋白者至少间隔1 个月以上接种本疫苗。3.未接种卡介苗的小于3 月龄儿童可直接补种，3 月龄～ 3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种， 4 岁及以上儿童不予补种。4.因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。5.接种后请在现场留观30 分钟。6.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。 接种此疫苗由政府承担全部费用。受种者姓名：性别：出生日期：年月日我同意接种。受种者 /监护人 （签名） : 日期：年月日我不同意接种。受种者 /监护人（签名）: 日期：年月日接种者 /医生（签名） : 日期：年月日预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主要经血传播 (如不安全注射等)、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。疫苗名称乙肝疫苗甲乙肝联合疫苗接种费用省统一供应印有 “免费” 字样的乙肝疫苗： 14 岁及以下儿童 免费 接种 3 剂。其它乙肝疫苗：由受种者自愿自费 接种。自愿自费接种禁忌1.对该疫苗所含任何成分过敏者。2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。3.患未控制的癫痫和其他...