疼痛评估量表住院号姓名床号性别年龄西安市红会医院中医骨科疼痛强度（视觉模拟评分法）：0——— 1——— 2——— 3——— 4——— 5——— 6——— 7——— 8——— 9——— 10 0 无痛1-3 轻度疼痛（睡眠不受影响）4-6 中度疼痛（睡眠受影响）7-10 重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他 ________________________ 伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他 ________________________ 疾病诊断：+号表示感觉障碍部位【评分标准】 ：(1)每个区无论大小均定为1 分，即使只涂盖了一个区的一小部分也是1 分，总评分反映疼痛区域的数目。(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。(4)不适用于头痛病人。疼痛得分：百分比：
