直接接触药品的工作人员健康检查表

直接接触药品的工作人员健康检查表体检日期：年月日姓名：性别：年龄：民族：* 说明： HBsAg 阳性者需作HBeAg 检查既 往病 史病名肝类痢疾伤寒肺结核皮肤病医师签名患者时间体征心肝肺脾皮肤手癣指甲癣手部湿疹银屑（或磷屑） 病渗出性皮肤病化脓性皮肤病视力及辨色力视力左右辨色力X 线胸透或胸部拍片各种检查单附后心电图实验室检查（化验单附后）检查项目检查结果大便培养痢疾杆菌伤感或副伤寒肝功能谷丙转氨酶HBsAg HBeAg ※检查结论：（公章）药品监督机构意见：（公章）主检医师签名：年月日年月日像片各 种 检 查 单 粘 贴 纸各 种 检 查 单 粘 贴 纸填表说明一、此表用于各单位建立健康检查档案；二、该表全部内容均由负责健康检查的医疗机构填写；三、该表一律用碳素笔填写。编号：直 接 接 触 药 品 的 工 作人 员 健 康 检 查 表单位：姓名：性别：德州市食品药品监督管理局制