《2016年版医疗机构病历书写规范》解读一、《病历书写规范》发展历程2002年卫生部版2008年省卫生厅版2010年卫生部版2016年湖北省版2008版2016版鄂卫生计生[2016]108号新版共分为七部分二、门（急）诊病历基本规范门（急）诊病历格式及基本要求1.新版门诊病历封面新增要求：外籍人士在“名族”栏需注明国籍。2.新版封面填写明确由患者或其代理人填写，旧版可由接诊医师代填。二、门（急）诊病历基本规范3.新版分为初诊病历记录和复诊病历记录。同一疾病复诊记录特别注意新发现的症状及原因，避免“病情同前”字样，三次复诊后，尽可能作出明确诊断。4.急诊抢救病历：未能及时书写的，抢救结束后6小时内补记，并注意区分记录时间与抢救时间。5.新增留观记录的要求：重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要并注明患者去向。6.明确修改方法（同住院病历）：用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。二、门（急）诊病历基本规范二、门（急）诊病历基本规范（二）门（急）诊病历格式及说明7.初步诊断：按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断，若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”“待诊”字样。三、处方基本规范本规范制定了处方整套模板，规定了处方样式、字体、大小。除急诊处方版面微小调整外，其他处方版面格式同旧版。三、处方基本规范新版处方笺只有右上角标注为急诊旧版处方笺注明为急诊三、处方基本规范控缓释剂每张处方不超过7日用量，其他剂型不超过3日，门诊癌痛患者开具控缓释剂每张处方不超过15日量，其他剂型不超过7日量三、处方基本规范四、住院病历书写规范1.入院记录（住院志）（1）旧版为通用格式，新版增加有关专科情况；（2）新版重点说明了主诉的要求：主要症状+部位+性质+时间，不超过20字，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，按发生的时间先后顺序分别列出，不超过3个，避免用“数天”，急性起病、短时间入院时，主诉时限以小时、分钟计算。四、住院病历书写规范新版旧版新版增加专科情况，住院志中诊断由“初步诊断”改为“入院诊断”四、住院病历书写规范新版旧版新版入院记录中病史描述症状更具体、完整四、住院病历书写规范2.24小时内入出院记录格式及说明（1）患者入院不足24小时出院的，本记录可代替入院记录，即病历中无入院记录的书写：首程+本记录；病历中已书写入院记录的书写：首程+入院记录+出院记录，不写本记录。（2）出院情况中需注明24小时内出院的原因，自动出院的要说明原因并要求患方签名，可注明自动出院后一切不良后果自负。（3）出院医嘱中，必须文字告知“随时到医院复诊。”四、住院病历书写规范新版旧版四、住院病历书写规范3.24小时内入院死亡记录格式及说明（1）患者入院不足24小时死亡的，本记录可代替入院记录，即病历中无入院记录的书写：首程+本记录；病历中已书写入院记录的书写：首程+入院记录+死亡记录，不写本记录。（2）死亡原因：患者死亡的主要疾病或并发症。（3）死亡诊断：书写患者死亡的临床或病理诊断，新版指出“必要时可说明确切死因待尸检或死亡病例讨论”。四、住院病历书写规范4.病程记录格式与说明首次病程记录首次病程记录1.拟诊讨论：包括初步诊断及诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断病进行分析，对下一步诊疗措施进行分析。2.诊疗计划：包括检查计划、治疗计划。检查计划按先后缓急顺序制订，四、住院病历书写规范日常病程记录1.病危患者至少每天记录一次，2.病重患者至少2天记录一次，3.病情稳定患者至少3天记录一次；四、住院病历书写规范上级医师查房记录1.分中级及高级职称医师查房记录，首次查房需在记录时间后注明上级医师姓名及技术职称。2.主治医师查房在患者入院后48小时完成，新增要求：病危者入院当天要有上级医师查房记录（夜班、节假日可由住院总医师或二线班代查）；病重者入院后第二天、一般患者入院后48小时均需书写此记录，主要解决当天的医疗问题，3.副高及以上医师查房要求：每周1-2次，新增要求：主要解决危重疑难病症的诊断和治疗问题，决定重大手术的方案，组织术前讨论等。4.首程由高级职称医师直接书写的...
