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胰腺炎电子病历内容

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欢迎阅读主诉:上腹部胀痛 10 小时,伴有恶心及呕吐。现病史 :该患于约 10 小时前于饮酒后突发上腹部胀痛,向左肩及左腰背部放射。疼痛呈阵发性加重,伴有恶心及呕吐,呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解,无稀便及脓血便,无高热及黄疸,一直未予治疗,今来我院求治,门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水专科检查腹部略膨隆,上腹部压痛阳性,肌紧张阳性,反跳痛阳性。肠鸣音减弱。辅助检查胰腺 ct ;急性胰腺炎改变,血淀粉酶:500u/L,尿淀粉酶: 2000u/L 病历小结xxx 男,56 岁,主因:“上腹部胀痛10 小时,伴有恶心及呕吐”入院。该患于约10 小时前于饮酒后突发上腹部胀痛,向左肩及左腰背部放射。疼痛呈阵发性加重,伴有恶心及呕吐,呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解,无稀便及脓血便,无高热及黄疸,一直未予治疗,今来我院求治,门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水。查体:体温:36.5 ℃,脉搏: 85 次/ 分血压: 125/85。急性痛苦面容,强迫体位,心肺听诊无异常,腹部略膨隆,上腹部压痛阳性,肌紧张阳性,反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好,双下肢无浮肿。首次病程记录xxx 男,56 岁,主因:“上腹部胀痛10 小时,伴有恶心及呕吐”。以“急性胰腺炎“收入院。病例特点:1. 否认食物及药物过敏史,无手术及外伤史。否认肝炎及结核病史。2. 该患于约 10 小时前于饮酒后突发上腹部胀痛,向左肩及左腰背部放射。疼痛呈阵发性加重,伴有恶心及呕吐,呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解,无稀便及脓血便,无高热及黄疸,一直未予治疗,今来我院求治,门诊检查后以“急性胰腺炎收入院”。病程中未进食水。欢迎阅读3. 查体:体温: 36.5 ℃,脉搏: 85 次/ 分血压: 125/85。急性痛苦面容,强迫体位,心肺听诊无异常,腹部略膨隆,上腹部压痛阳性,肌紧张阳性,反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好,双下肢无浮肿。4. 辅检:胰腺 ct ;急性胰腺炎改变,血淀粉酶:500u/L,尿淀粉酶: 2000u/L 初步诊断:急性胰腺炎。诊断依据:1. 病史:上腹部胀痛10 小时,伴有恶心及呕吐。2. 查体:体温: 36.5 ℃,脉搏: 85 次/ 分血压: 125/85。急性痛苦面容,强迫体位,心肺听诊无异常,腹部略膨隆,上腹部压痛阳性,肌紧张阳性,反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好,双下肢无浮肿。3. 辅检:胰腺 ct ;急性胰腺炎改变,血淀粉酶:500u/L,尿淀粉酶: 2000u/...

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