脑梗死标准病历、病程记录、出院记录ⅩⅩ市 ⅩⅩ医院病 史 记 录科室：内 3 病区：床号：住院号： 1 姓名：Ⅹ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：ⅩⅩ出生地：Ⅹ住址：Ⅹ病史陈述者：患者本人可靠程度：供参考入院日期：2012-01-17，09：30 记录日期：2012-01-17，15：30 主诉：反复头晕、头昏3 年，再发 7 天现病史：患者于3 年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT 提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院
3 年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2 级（极高危）”收住入院
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史 10 年，平素口服“珍菊降压片”治疗， 血压控制尚可
有“胆囊结石”病史 2 年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史
预防接种随社会程序进行
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10 支，现已戒烟 10 年，有饮酒史约 30 余年，每日饮酒量约白酒 50 克，现已戒酒 4 年
25 岁结婚，育有 2 子 3 女，配偶及子女均体健
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询
体格检查T 37
2℃，P 71 次/分，R18 次/分，Bp 165/80mmHg
