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WORD格式整理版一、疾病名称:胃痛科室医生姓名:杨建新初诊记录姓名：陈××性别:男年龄:３５岁科别:中医科20１7-８-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天,加重1天。现病史:患者１５年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛,经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。２01５年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症:此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发,自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛,纳差,胁胀,情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛。辅助检查：血常规：RBC4.5×101２/LWBC2.9８×1010/Ｌ辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多,化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍３0克柴胡6克法半夏１0克川芎１2克香附1０克陈皮１０克枳壳10克郁金１2克吴茱萸4克黄连6克甘草６克3剂,水煎,每日一剂,分两次温服。医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒，戒怒。医师:杨××复诊记录科别：中医科201７－８－2７,9:00问诊主诉：病史同前。现病史:患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解,吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。望闻切诊形体壮实,精神一般。舌边红苔薄白,脉弦细。胃脘部触痛不明显。优质.参考.资料WORD格式整理版辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。诊断:同前。治法：疏肝和胃，理气止痛,降逆止呃。处方:白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮1０克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连６克甘草6克生姜7片３剂，水煎,每日一剂,分两次温服。医嘱：同前。医师:杨××二、疾病名称:口臭初诊记录姓名:马某性别:女年龄:59岁科别：中医科2017-8-2３，9:０0问诊主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛２周,易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干１年。现病史:食道炎、浅表性胃炎刻下症：此次患者于2天前,因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。既往史:无望闻切诊望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊:口臭切诊:脉细滑辩证分析:既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。诊断:中医诊断：肝阴虚证胃气阴两虚西医诊断：无治法：滋肝胃阴，清热生津处方：竹茹10ｇ石斛１0g太子参30g佩兰３0g白薇10g沙参1２g地骨皮12ｇ煅瓦楞子30ｇ枇杷叶15g桔梗1５ｇ生石膏１5g苍术12g优质.参考.资料WORD格式整理版莱菔子15g香橼10g佛手１０ｇ芦根３0g葛根１５g代赭子30g陈皮10g叩仁1０g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨××三、疾病名称:痞满初诊记录姓名：丁某性别:男年龄：25岁科别：中医科201７-8-２3,９:０0问诊主诉:饭后肚胀1年。现病史:患者1年前由于进食时与家人生气,出现腹胀,呃逆不止,后当地乡医予健胃消食药物口服,症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱,不欲饮食。刻下症：此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。既往史:无望闻切诊额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红,苔黄腻,脉弦。辅助检查:电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。辩证分析:素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重,此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。诊断：中医诊断:痞满肝脾不调,心脾两虚西医诊断:慢性浅表性胃炎治法：疏肝理脾，益气养血处方：柴胡10ｇ郁金1０ｇ茯苓15ｇ佩兰30g枳实10ｇ党参15g生黄芪20g苍术1０g陈皮１０g莱菔子30g竹茹10g石斛１０g沙参10ｇ当归12ｇ全瓜蒌30g香橼10ｇ佛手10g白茅根30g７剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：少吃凉食。医师：杨××优质.参考.资料WORD格式整理版四、疾病名称：心悸初诊记录姓名:魏某性别:男年龄：55岁科别：中医科201７－8-2３,９:00问诊主诉：心悸不安1个月。现病史:患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时,自行缓解...