ARDS和机械通气策略VIP免费

ARDSARDS与机械通气策略与机械通气策略ARDSARDS概念概念•ARDSARDS是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以进行性低疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。XX线胸片呈线胸片呈斑片状阴影为影象学特征，肺顺应性降低、肺内斑片状阴影为影象学特征，肺顺应性降低、肺内分流增加而肺毛细血管静水压不高为病理生理特分流增加而肺毛细血管静水压不高为病理生理特征。征。诊断标准诊断标准19921992年欧美联席会议：年欧美联席会议：•急性起病急性起病•PaOPaO22/FiO/FiO22≤200mmHg≤200mmHg•XX线胸片显示双肺斑片状阴影线胸片显示双肺斑片状阴影•PAWP≤18mmHgPAWP≤18mmHgALIALI：：PaOPaO22/FiO/FiO22≤300mmHg≤300mmHgAmJRespirCritCareMedAmJRespirCritCareMed，，1994,149:818-1994,149:818-824824•连续变化的临床过程连续变化的临床过程多种原因可以引起机体向多种原因可以引起机体向ARDSARDS方向发展，甚至在方向发展，甚至在达到达到ALIALI、、ARDSARDS诊断标准后的继续加重，形成一个以肺诊断标准后的继续加重，形成一个以肺改变为主的连续体。改变为主的连续体。•SIRSSIRS是共同途径是共同途径•ARDSARDS是是MODSMODS的组成部分的组成部分提出提出意义意义•监测与诊断监测与诊断–尽可能早地认识到尽可能早地认识到ARDSARDS的危险因素的危险因素–发现其早期改变发现其早期改变•治疗治疗–根据病情的不同阶段采用相应的治疗措施，包根据病情的不同阶段采用相应的治疗措施，包括机械通气不同方式、模式括机械通气不同方式、模式病理生理病理生理•肺容积减少肺容积减少–肺泡水肿肺泡水肿–间质性肺水肿间质性肺水肿–肺泡表面活性物质减少肺泡表面活性物质减少•肺顺应性降低肺顺应性降低•通气通气//血流比例失调血流比例失调–V/QV/Q：肺内分流：肺内分流–V/QV/Q：死腔样通气：死腔样通气•肺循环改变肺循环改变小肺smalllung婴儿肺babylung特征特征•肺损伤的不均一性：肺损伤的不均一性：以重力依赖区最为严重以重力依赖区最为严重•附加静水压附加静水压•肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少呼吸机相关肺损伤（呼吸机相关肺损伤（VILIVILI））11因素：因素：•气压伤容积伤气压伤容积伤小肺跨肺压过高肺泡过度膨胀小肺跨肺压过高肺泡过度膨胀肺泡破裂，肺水肿（尤其重力依赖区）肺泡破裂，肺水肿（尤其重力依赖区）•剪切力（萎陷伤）剪切力（萎陷伤）反复复张反复复张——塌陷塌陷•生物伤（炎症损伤）生物伤（炎症损伤）炎症介质释放肺外器官损伤炎症介质释放肺外器官损伤呼吸机相关肺损伤（呼吸机相关肺损伤（VILIVILI））22表现表现•肺泡气体漏出肺泡气体漏出间质气肿、纵隔气肿、气胸间质气肿、纵隔气肿、气胸•毛细血管通透性、静水压增加毛细血管通透性、静水压增加肺间质水肿、肺泡水肿肺间质水肿、肺泡水肿ARDSARDS机械通气策略机械通气策略（（11））•小潮气量与允许性高碳酸血症小潮气量与允许性高碳酸血症–小潮气量：小潮气量：4-7ml/Kg4-7ml/Kg（理想体重）（理想体重）平台压平台压≤≤35cmH35cmH22OO–允许性高碳酸血症（允许性高碳酸血症（PHCPHC））PaCOPaCO22：：40-80cmH40-80cmH22OO–维持适当维持适当PHPH或或VEVE•可调整可调整RRRR，增加，增加VEVE•PH<7.2PH<7.2时，适当补充小苏打时，适当补充小苏打•镇静，减少体内镇静，减少体内COCO22生成生成ARDS-netARDS-net，，ARDSARDS患者传统潮患者传统潮气量与小潮气量的随机对照研究气量与小潮气量的随机对照研究•病人数：病人数：861861，，ARDSARDS•传统潮气量：传统潮气量：12ml/kg12ml/kg小潮气量：小潮气量：6ml/Kg6ml/Kg•PHPH目标：目标：PH7.30-7.45PH7.30-7.45（（RRRR6-356-35次次/min/min））•氧目标：氧目标：PaOPaO2255-80mmHg55-80mmHg或或SpOSpO2288-95%88-95%•观察指标：病死率、观察指标：病死率、2828天脱机时间等天脱机时间等NEnglJMed,2000,342:1301-1308ARDS-netARDS-net，，ARDSARDS患者传统潮患者传统潮...