天津市肿瘤医院ICU刘坤彬下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴肾上腺皮质外层：球状带分泌盐皮质激素，主要代表为醛固酮，调节电解质和水盐代谢。中层：束状带分泌糖皮质激素(GCS)，主要代表为可的松(皮质素)和氢化可的松(皮质醇、皮质酮)，调节糖、脂肪、蛋白质的代谢，参与人体应激和防御反应。包括抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克和抑制免疫等作用。内层：网状带分泌性激素，如脱氢雄酮和雌二醇，但分泌量较少，在生理情况下意义不大。感染、创伤或大手术等严重应激状态可使肾上腺分泌皮质醇增多，约较平时增高2-7倍，血皮质醇可高于1mg/L，以适应机体的需要。严重应激状态下出现相对性肾上腺皮质功能不全（RAI)和外周糖皮质激素抵抗现象（GRS），此可能是宿主全身炎症反应和组织损害进行性加重的原因，并对疾病的发展和预后产生重大影响。目前感染性休克的激素治疗逐渐由早期的“大剂量冲击疗法”演变为“生理剂量替代疗法”。常用糖皮质激素类药物比较类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢(比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）作用持续时间（h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效泼尼松0.050.84.03.55.006012～36泼尼松龙2.200.84.04.05.0020012～36甲泼尼龙11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龙1.9005.05.04.00＞20012～36长效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54皮质醇作用机制皮质醇呈脂溶性，可透过细胞膜进入细胞，与胞浆的皮质醇受体(GR)结合，形成激素-胞浆受体复合物，在其他辅助因子的参与下，改变靶基因的染色体上组蛋白的乙酰化程度，使染色体发生重构，发挥其调控基因转录作用，增加mRNA的生成。以mRNA为模板合成相应的蛋白质，合成的蛋白质在靶细胞内实现GCS的生理和药理效应。全身性感染时糖皮质激素抵抗现象全身性感染和ARDS时，ACTH和皮质醇的血浆浓度显著增加，甚至可以达到正常的10倍左右，但患者的SIRS并没有显著改善，皮质醇浓度甚至于预后呈负相关，说明GCS在靶器官中的保护作用未必有效，这就提示机体可能存在外周糖皮质激素抵抗现象（GRS）GRS发生机制1.受体前水平(1)GCS向炎症部位转运障碍：严重感染时，皮质醇结合球蛋白耗竭；某些恶性肿瘤细胞存在多重耐药基因。(2)炎症部位GCS代谢障碍2.受体水平(1)GR数量减少(2)GR功能障碍：表现为GR亲和力或敏感性的下降(3)GR的基因变异(4)GRβ的负性作用：GRβ为GR的另外一个亚型GRS的诊断与治疗相对肾上腺皮质功能不全（RAI)全身性感染和感染性休克时体内高浓度的GCS不足以代偿SIRS，分析其机制除了上述的外周糖皮质激素抵抗现象（GRS）外，另一个可能机制是：尽管机体GCS浓度在炎症后增加，并有可能达到机体的最大代偿水平，但其增加程度仍落后于疾病的严重程度，同时这种高水平的代偿不能有效而持续保持——也就是肾上腺的代偿不能随病情进展而增加，这种继发于严重疾病的非正常合成和分泌状态，并最终导致肾上腺皮质代偿不足或代偿耗竭者称为RAI。病因RAI发生机制1.循环中大量细胞因子和其他炎症介质作用，使HPA轴的调节受抑制TNP-α、促皮质素抑素、ACTH分子片段，如抗ACTH缩氨酸。2.HPA轴已达最大代偿水平：严重感染患者的随机皮质醇浓度升高，但对ACTH刺激试验反应却不足。3.感染后LPS直接影响皮质醇的作用全身性感染时激素替代治疗的理论基础GRS与RAI均提示这样一个事实：严重感染和未缓解的ARDS患者，其GCS浓度无论降低抑或升高，均不能正常发挥中止炎症反应的作用，因此机体呈现常规治疗无效，血流动力学指标恶化，进行性衰竭的趋势。而补充外源性糖皮质激素，可以密度周围组织对GCS失去的反应能力，有助于机体恢复HPA轴的正常功能，并恢复肾上腺素能受体敏感性，改善血流动力学，进而提高生存率，改善预后。RAI的诊断十分困难，临床表现缺乏特异性。感染性休克患者给予足够液体复苏及血管活性药物治疗后，仍存在顽固性低血压或伴有不明原因的电解质紊乱如低钠、高钾、低血糖时，应考虑合并RAI的可能。临床上经充分治疗无效...
