ICU常用操作技术2015-03-201Seldinger穿刺技术•SvenIvarSeldinger，1953，血管造影•Driscoll，1974，改良（不带针芯的穿刺针）•Seldingertechnique：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，将导管放至主动脉，即为经典Seldinger穿刺技术。•穿刺针斜面向上，30°～45°角进针•导丝进入血管约15cm，导管一次送入2cm1Seldinger穿刺技术2动脉穿刺术•清醒患者术前行改良Allen试验测试尺动脉手部血供情况•幼儿、意识障碍、老年周围血管硬化患者，采用多普勒血流检测仪或手指体积描记图评价平行循环供血情况•一次性换能器与（2～4）u/L肝素盐水[儿童和婴幼儿（1～2）u/L]加压袋相连，3ml/h维持输液，单次冲洗≤3ml•套管针：成人20G，儿童（20～22）G，婴儿（22～24）G，内针针尖与外套管相距约2mm•穿刺发生瘘道或动脉瘤压迫神经时，应紧急探查或减压•曾经穿刺部位远端脉搏提示侧枝循环形成，在同一部位再次置管前应评价其近心端脉搏。2动脉穿刺术•桡动脉、肱动脉•股动脉2动脉穿刺术表表11、经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表、经桡动脉与经股动脉介入入路优缺点对比表方法优点缺点经股动脉技术容易掌握需要严格卧床休息（1h、1F）血管直径大，适合较大器械闭合设备昂贵血管并发症较多、需要输液、可发生尿潴留、神经病变经桡动脉双重供血，安全性高学习曲线长适合于严重主动脉-髂动脉病变、背痛、肥胖、心衰的患者血管内径小，设备选择小可以早期活动、患者容易接受桡动脉痉挛常见无需闭合设备、较少顾及凝血的问题、设备成本更低血管并发症少见3中心静脉穿刺技术•应用范围：全胃肠外营养（TPN）、快速扩容、大剂量化疗、反复多次静脉给药、急症抢救、中心静脉压测定、右心房起博等•应用发展：1929年Sottin首次使用深静脉置管术观测中心静脉压（CVP），1952年Aubanica首次使用锁骨下静脉置管术，近10多年静脉置管术广泛应用，有取代静脉切开术的趋势•常用静脉：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉；随着导管制作的不断改进，采用外周静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉、足背静脉、额静脉、颞浅静脉等穿刺置管的报道逐渐增多•常见并发症：气胸、血胸、气栓、静脉炎、动静脉瘘3中心静脉（RIJV）穿刺术1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）4Swan-Ganz导管（PAC）技术绝对禁忌：在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管本身可使原发病加重。相对禁忌：①肝素过敏②细菌性心内膜炎，活动性风湿病③完全性左束支传导阻滞④严重心律失常，尤其是室性心律失常⑤严重的肺动脉高压⑥各种原因所致的严重缺氧⑦近期置起搏导管者⑧严重出血倾向或凝血障碍⑨心脏或大血管有附壁血栓⑩疑有室壁瘤且不具备手术条件者4Swan-Ganz导管（PAC）技术首选部位：RIJV①右侧的胸膜顶低于左侧，不易刺入胸膜，可避免气胸、血胸；②右侧没有胸导管，不易发生乳糜瘘；③右侧解剖变异少，易于穿刺定位；④右侧的颈内动脉位于静脉的后内侧且平行走行，可减少刺穿动脉的几率。4Swan-Ganz导管（PAC）技术依据所监测的不同部位的压力波形＆数值辅助参考导管的长度标记4Swan-Ganz导管（PAC）技术•显示距末梢端的距离•用于确定顶端和端口的位置•标识带表示的长度：成人导管儿科导管薄带：10cm薄带：5cm厚带：50cm厚带：25cm插入距离右心房(球囊充气)肺动脉(楔入)锁骨下静脉15cm40cm颈内静脉20cm50~55cm股静脉30cm50cm右前臂静脉40cm60cm4Swan-Ganz导管（PAC）技术①严格无菌操作②进入RA后，气囊需充气后前送，撤出PAC前则应排空气囊，保留PAC过程中，气囊不能始终处于充气状态③PAC最佳嵌入部位应在PA较大分支并出现PAWP波形，若管尖移入更远的PA分支，气囊放气后的压力波形表现为“部分楔入”，冲洗导管后没有改善，可将PAC撤出（1～2）cm，重新定位④有时得不到P...
