癌症的疼痛治疗嘉应医学院附属医院内科张雨红癌症疼痛的定义、分类、评估定义分类评估恶性肿瘤、肿瘤相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛病因直接侵犯并发症治疗非肿瘤相关性合并症发病机制分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛疼痛病程分类急性疼痛慢性疼痛癌症评估四原则：常规评估原则量化评估原则全面评估原则动态评估原则主动询问鉴别疼痛暴发性发作原因数字分级法面部表情疼痛评分量表法视觉模拟法主诉疼痛程度分级法一般将疼痛分为4级：0级无痛；Ⅰ级(轻度)有疼痛但可忍受,能正常生活,睡眠不受干扰；Ⅱ级(中度)疼痛明显,不能忍受,要求用止痛剂,睡眠受扰；Ⅲ级(重度)疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受严重干扰,可伴有自主神经紊乱或被动体位.病因及类型（躯体、内脏、神经病理）疼痛发作情况（性质、加重或缓解因素）止痛治疗情况心理精神情况家庭、社会支持情况既往史（精神病史、药物滥用史）简明疼痛评估量表（BPI）持续、动态评估癌症疼痛患者的疼痛症状变化情况对于药物止痛治疗剂量滴定很重要癌症疼痛治疗病因治疗药物止痛治疗WHO三级阶梯止痛原则1.口服给药2.按阶梯给药3.按时给药4.个体化给药5.注意具体细节及时处理副作用口服是最常见的给药途径，用药简单、安全，易调整剂量不宜口服的患者选用其他给药途径：皮下注射、镇痛泵、透皮贴等WHO三阶梯给药方法疼痛分级药物治疗0级无Ⅰ级(轻度)非甾体类抗炎药(如阿司匹林、去痛片等)+/-辅助药物Ⅱ级(中度)弱阿片类(如曲马多)+/-非甾体类抗炎药+/-辅助药物Ⅲ级(重度)强阿片类(如吗啡)+/-非甾体类抗炎药+/-辅助药物阿片类药物+非甾体类消炎药，可以增强阿片类药物的止痛效果，减少阿片类药物的用量，减轻其副作用如果是神经病理性疼痛，可加用三环类抗抑郁药（阿米替林、多虑平、氯丙咪唑等）有助于维持稳定、有效的血药浓度在使用控缓释片止痛时，出现暴发性疼痛，可加用即释片对症处理注意多种药物联合应用的相互作用尽可能减少药物的不良反应，提高患者的生活质量药物的选择与使用非甾体类抗炎药此类镇痛药作用于末梢,具有解热镇痛抗炎的效果,能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成,减少前列腺素Ｅ的合成与释放,对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药联用缓解中重度疼痛。常用的有双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、塞来昔布。常见的不良反应：消化性溃疡，消化道出血，血小板功能障碍，肝肾功能损害等不良反应的发生与其剂量和持续使用时间有关剂量达到一定水平时继续增加剂量不能增强止痛效果，但是毒性反应会明显增加。阿片类药物弱阿片类药物曲马多可待因强阿片类药物吗啡羟考酮芬太尼哌替啶：阿片受体激动剂。在体内代谢为去甲哌替啶，会导致中枢神经毒性反应，长期应用容易蓄积，所以不列入推荐用于慢性癌性疼痛的治疗药物强阿片药物的滴定滴定：调整个体使用剂量的过程1、吗啡（即释片）5-15mg，Q4h；疼痛不缓解或缓解不满意，1h后给予滴定剂量（表4-25-1）2、次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。总量分6次口服，处理暴发痛的剂量为前24小时总固定量的10%-20%3、同理逐日调整剂量，至疼痛稳定在0-3分。如出现不良反应，疼痛强度<4分，滴定剂量下调25%4、调整到理想水平换等效剂量的长效阿片类止痛药已使用阿片类药物止痛治疗的患者，根据其疼痛强度，按照表4-25-1进行滴定。也可以控释剂为基础，出现暴发痛时加用即释片疼痛强度滴定增加幅度7-1050%-100%4-625%-50%2-3≤25%阿片类药物的剂量换算表阿片类药物的减量逐渐减量法：先减30%，两天后再减25%，直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量，维持两天后停药阿片类药物不良反应的防治1、恶心呕吐：止吐药2、便秘：缓泻剂，严重时灌肠3、思睡、嗜睡、镇静：可自行消失。初始剂量不宜过高，避免同时使用镇静药，注意鉴别脑转移。4、尿潴留：发生率小，避免膀胱过度充盈，必要时可诱导排尿或导尿5、精神错乱及中枢神经毒性：罕见。避免长期使用哌替啶。6、过量及中毒：呼吸抑制、潮式呼吸、发绀、针尖样瞳孔、嗜睡甚至昏迷、骨骼肌...
