20132013年护理不良事件成因年护理不良事件成因分析年度报告分析年度报告护理部护理部20132013年护理不良事件汇总年护理不良事件汇总护理不良事件发生项目护理不良事件发生项目例次例次比例比例累计百分比累计百分比1.1.住院病人发生压疮住院病人发生压疮4425%25%25.00%25.00%2.2.病人烫伤病人烫伤3318.75%18.75%43.75%43.75%3.3.输液病人接错液体输液病人接错液体2212.5%12.5%56.25%56.25%4.CT4.CT增强显影剂外渗致病人皮肤肿胀增强显影剂外渗致病人皮肤肿胀2212.5%12.5%68.75%68.75%5.5.头孢类药物未皮试、皮试药物错误头孢类药物未皮试、皮试药物错误2212.5%12.5%81.25%81.25%6.6.手术前后纱布清点数目不符手术前后纱布清点数目不符116.25%6.25%87.50%87.50%7.7.病人跌倒病人跌倒116.25%6.25%93.75%93.75%8.8.氧气筒跌倒刮伤病人氧气筒跌倒刮伤病人116.25%6.25%100.00%100.00%总计总计1616100%100%2013年护理不良事件汇总分析4322211125.00%43.75%56.25%68.75%81.25%87.50%93.75%100.00%02468101214160.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%例次累计百分比20132013年各科室上报不良事件年各科室上报不良事件1616例例第一类：压疮第一类：压疮44例例外科外科33例，内科例，内科11例例外科例外科例11，患者行十二指肠穿孔修补术，并发肺，患者行十二指肠穿孔修补术，并发肺部感染及心力衰竭，术后骶尾部发生部感染及心力衰竭，术后骶尾部发生1.5×1.51.5×1.5㎝㎝22度压疮，经治疗护理后压疮痊愈。度压疮，经治疗护理后压疮痊愈。外科例外科例22，患者行双侧股骨头置换术，术后骶尾，患者行双侧股骨头置换术，术后骶尾部发生部发生6×76×7㎝㎝22度压疮，左、右脚后跟各发生度压疮，左、右脚后跟各发生3×43×4㎝㎝22度压疮，经治疗护理压疮好转未愈出院。度压疮，经治疗护理压疮好转未愈出院。外科例外科例33，患者行十二指肠穿孔修补术，术后骶，患者行十二指肠穿孔修补术，术后骶尾部发生尾部发生3×43×4㎝㎝22度压疮，经治疗护理后压疮度压疮，经治疗护理后压疮痊愈。痊愈。内科内科11例，患者诊断为慢性阻塞性肺疾病，股骨例，患者诊断为慢性阻塞性肺疾病，股骨颈骨折，入院几天后交接班发现左侧臀部颈骨折，入院几天后交接班发现左侧臀部3×43×4㎝㎝压疮，经治疗护理压疮好转未愈出院。压疮，经治疗护理压疮好转未愈出院。原因分析原因分析11、未严格执行交接班制度，思想上不重视。、未严格执行交接班制度，思想上不重视。22、未定时协助病人翻身，未观察患者皮肤、未定时协助病人翻身，未观察患者皮肤情况。情况。33、病人年老体弱，病情危重，术后疼痛不、病人年老体弱，病情危重，术后疼痛不愿意翻身。愿意翻身。44、骨科手术后要保持一定的体位。、骨科手术后要保持一定的体位。改进措施改进措施11、护理人员要高度重视，严格执行交接班制度，按规范要、护理人员要高度重视，严格执行交接班制度，按规范要求做好交接班工作。求做好交接班工作。22、对有压疮高危因素的患者要做好评估工作，难免压疮均、对有压疮高危因素的患者要做好评估工作，难免压疮均要求报护理部备案，并要做好压疮预防工作：要求报护理部备案，并要做好压疮预防工作：（（11））22小时翻身一次，必要时小时翻身一次，必要时3030分钟翻身一次，建立床分钟翻身一次，建立床头翻身记录卡，并观察皮肤情况。头翻身记录卡，并观察皮肤情况。（（22）保护骨隆突处和支持身体空隙处。可使用气垫床、水）保护骨隆突处和支持身体空隙处。可使用气垫床、水垫。垫。（（33）术后使用夹板、石膏固定病人，要注意观察局部皮肤）术后使用夹板、石膏固定病人，要注意观察局部皮肤情况，有异常及时通知医生，及时处理。情况，有异常及时通知医生，及时处理。（（44）保持患者皮肤和床单清洁干燥是预防压疮的重要措施）保持患者皮肤和床单清洁干燥是预防压疮的重要措施（（55）促进皮肤血液循环：进行主动、被动的全范围关节运）促进皮肤血液循环：进行主动、被动的全范围关节运动，温水擦浴、按摩等。动，温水擦浴、按摩等。（（66）增强营养...
