肠外营养（ParenteralNutrition，PN）肠外营养（PN）的概念parentalnutrition•从静脉供应病人所需要的全部营养要素，包括足够的热量、必需氨基酸和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合，幼儿可以继续生长发育。营养支持的目的营养支持营养支持维持氮平衡保存瘦肉体维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复不能或不宜进食>5-7天消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者PN的适应症(1)大手术的围手术期(2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓(3)胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠疾病、严重腹泻、顽固性呕吐(4)胃肠道梗阻(5)高分解代谢状态：严重感染、严重烧伤、多发创伤PN常用适应症(1)(6)中重度急性胰腺炎(7)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(8)炎性肠道疾病(9)严重的妊娠反应或神经性厌食PN常用适应症(2)院内肠外营养支持的禁忌症•胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者•不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人•需急诊手术、术前不能因实施营养支持而延误治疗•心血管功能障碍或严重代谢紊乱需要控制者肠外营养输注途径•经外周静脉：短期肠外营养(<2周)、营养液渗透压低于900mOsm／L；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者•经中心静脉：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉(PICC)肠外营养液渗透压估算•氨基酸浓度*1007%氨基酸700mOsm/l•葡萄糖浓度*507.5%葡萄糖375mOsm/l•10%脂肪乳约为300mOsm/l，20%脂肪乳约为350mOsm/l,30%脂肪乳约310mOsm/l•0.9%氯化钠为308mOsm/l，1%氯化钠为340mOsm/l•10%氯化钾为2666mOsm/l肠外营养系统•多瓶串输：不宜提倡•全营养混合液(TNA)或全合一(AIl-in-One)：方便、合理肠外营养的并发症•再喂养综合征：低磷、低钾、低镁血症等•高糖血症和低糖血症•代谢性酸中毒•高甘油三酯血症•二氧化碳(CO2)产生过多•肝胆并发症：肝脂肪浸润、胆汁郁积•代谢性骨病•导管性脓毒症并发症的监测•24小时出入水量•血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须在营养支持的前三天每天监测一次。•血糖•甘油三脂•肝肾功能、肝、胆囊超声、骨密度能量的计算•基础能量消耗（BEE）×应激系数：男：BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A(W：体重,Kg；H：身高,cm；A：年龄，年)•间接测热法：•拇指法则：25-30Kcal/(Kg.d)每日非蛋白质热量摄入推荐全肠外营养(TPN)基本成分水碳水化合物脂肪氨基酸维生素电解质微量元素水•一般工作量的成人每日需水量30-40ml/kg•体温大于38℃，每升高1℃需水量增加10%•充血性心衰、肾衰时减量，胃肠丢失时增加。碳水化合物•能量首选来源•提供50％~70％非蛋白质热量•<7g／kg.d(5mg／kg．min)•严重应激状态<250g/day，输注速度<3mg／kg．min脂肪乳•占总能量的20％~30％(应激状态可达50％)•1-1.5g/kg▪d，<2g／kg▪d•特点：容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。•中/长链脂肪乳、含橄榄油脂肪乳、含鱼油脂肪乳氨基酸•作用合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。•氮平衡摄入量=排出量•不同年龄和生理状态所需蛋白质（g/kg.d）•若NPC不足，氨基酸将作为热量消耗。•N：NPC应在1：100~150kcal为宜婴儿年长儿成人术后脓毒血症多发创伤烧伤2.51~2.50.8~12.1~2.61.51.81.5~3支链氨基酸•支链氨基酸（branchedchainamionacid,BCAA）包括缬，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；在肝性脑病有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。•标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为23%，强化液中为40%。使用后有更多的氮储留。谷氨酰氨（Gln）•应激状态时，是条件必需氨基酸•小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质•支持肝脏，预防脂肪肝•具有重要的免疫调节作用外源性Gln可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，...
