- 1 - 编号：西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表申请企业名称（公章） ：申请日期：年月日西安市食品药品监督管理局制- 2 - 填写说明：1、本申请书除审查审批栏外由申请人填写，应为计算机打印件，除签字和勾选内容外不可手写；2、企业提出申请时须加盖公章，分支机构提出申请时须加盖上级法人单位公章；3、申请企业资质复印件：为申请企业药品经营许可证副本复印件（包含变更栏）和企业营业执照副本复印件；4、申请资料（增加经营范围不需提供第10 项，核减经营范围不需提供3— 8 项）（1）《药品经营许可证》副本复印件、《营业执照》副本复印件；（2）《西安市药品零售企业变更经营范围申请审批表》（两份）；（3）GSP 认证证书；（4）与拟增加经营范围相适应的质量管理文件；（5）与拟增加经营范围相适应的人员身份证复印件、学历、职称、执业资格、上岗资格、个人简历等；（6）与拟增加经营范围相适应的人员任职或任命文件（包含任职岗位和职责信息等）；（7）与拟增加经营范围相适应的设施设备清单；（8）与拟增加经营范围相适应的营业场所变动后的平面图（标注新添置的设施设备等信息）；（9）申报资料真实性的《自我保证声明》；（10 ）与核减经营范围相关的药学专业技术人员（含中药调剂人员）的解职文件或解除劳动关系的证明文件。5、依据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》 、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规的要求，- 3 - 对药品零售企业进行现场检查。6、现场检查按照《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》中设定的条件及《陕西省开办药品零售企业验收实施标准》相关内容进行。变更经营范围申请区（县）食品药品监督管理局（沣东新城计卫文体局）：本企业根据经营需要，拟增加以下经营范围：□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）拟核减以下经营范围：□化学药制剂□抗生素□生化药品□中成药□中药饮片□中药材□生物制品（除疫苗）按照西安食品药品监督管理局有关规定，特向贵局提出申请。- 4 - 敬请审核申请企业公章：上级法人单位公章：日期：年月日药品经营许可证副本复印件：- 5 - 自我保证声明营业执照副本复印件：- 6 - 自我保GSP认证证书复印件（核减经营范围无需提供）：- 7 - 自我保质量管理文件目录（核减经营范围无需提供）：- 8 - 设施...
