专科评估量表的使用外一科万淑媛2018.12.18常用的评估量表一、跌倒风险评估量表二、压疮风险评估量表三、疼痛评估量表四、生活自理能力评估量表肢体功能障碍意识障碍服用药物缺少照顾的患者营养不良，虚弱头晕曾有跌倒病史年龄超过65岁步态不稳睡眠障碍贫血或姿势性低血压一、跌倒与坠床风险评估1.高危人群一、跌倒与坠床风险评估2.评估工具Morse评分量表由美国宾西法尼亚大学Morse等于1989年研制,并在多个国家及地区医院使用。该量表是一个专门用于预测跌倒可能性的量表,量表由6个条目组成。一、跌倒与坠床风险评估1.跌倒史(无=0分,有=25分)、2.超过1个医学诊断(无=0分,有=15分)3.行走辅助(卧床休息、由护士照顾活动或不需要使用=0分,使用拐杖、手杖、助行器=15分,扶靠家具行走=30分)4.静脉治疗/肝素锁(无=0分,有=20分)5.步态(正常、卧床休息不能活动=0分,双下肢虚弱乏力=10分,残疾或功能障碍=20分)6.认知状态(量力而行=0分,高估自己或忘记自己受限制=15分)一、跌倒与坠床风险评估评估项目病人曾跌（3月内）/视觉障碍没有=0有=25超过一个医学诊断没有=0有=15使用助行器具没有需要=0完全卧床=0护士扶持=0丁形拐杖/手杖=15学步车=15扶家具行走=30静脉输液/置管/使用药物治疗没有=0有=20步态正常=0卧床=0轮椅代步=0乏力/≥65岁/体位性低血压=10失调及不平衡=20精神状态了解自已能力=0忘记自己限制/意识障碍/躁动不安/沟通障碍/睡眠障碍=15。一、跌倒与坠床风险评估1.病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院之前3个月或入院后曾经跌倒（晕厥）的历史或是视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。2.病人右两个或两个以上医学诊断：如果病人有多过一个或以上医学诊断评分为15分，没有为0分。3.说明：一、跌倒与坠床风险评估3.病人使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分，行走时需要的辅助物评分为30分，如果病人行走不需要任何物品，步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助评分为0分。4.留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内置针）或是使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。均评分为25分，没有为0分。一、跌倒与坠床风险评估5.病人步态：正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。病人年龄超过65岁或存在体位性低血压：评分为10分。乏力：评分为10分，病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。损伤步态：评分为20分，病人主要表现为从椅子上站立苦难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走。一、跌倒与坠床风险评估6.精神状况；病人表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍或是病人非常自信，对护士的评估提醒漠视均视为15分，正常为0分。7.总分125分,>45分为高度危险，提示病人处于易受伤危险中，应采取相应的防护措施。评分>45分确定为跌倒高风险,25～45分为中度风险,<25分为低风险,得分越高表示跌倒风险越大。一、跌倒与坠床风险评估1.1.6565岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院时评估岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院时评估1.1.6565岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院时评估岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院时评估2.2.＞＞4545分至少每周评估分至少每周评估11次次2.2.＞＞4545分至少每周评估分至少每周评估11次次3.3.患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时3.3.患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时4.4.患者转到其他科室时需评估患者转到其他科室时需评估4.4.患者转到其他科室时需评估患者转到其他科室时需评估5.5.跌倒后跌倒后5.5.跌倒后跌倒后3.评估的时机一、跌倒与坠床风险评估4.病例示范王芳，女，66周岁，于2009年曾跌倒致右股骨骨折住院，既往有高血压病史，生活自理。现患者因头晕乏力，考虑椎动脉供血不足，无静脉...
