住院病历书写示例2020版河北省精神科病历书写规范培训课件第1次住院病历姓名：XXX出生地：河北省XX市X县性别：女现住址：河北省XX市XX小区XX号楼XX单元XX室年龄：38岁工作单位：XXXXXXXX婚姻：已婚文化程度：大专民族：汉族入院时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分职业：干部记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分宗教信仰：无电话：XXXXXXXX病史叙述者：XXX与患者关系：患者丈夫主诉：心情差，伴疑人害己间断发作2年，复发2周。现病史：患者2年前无明显原因慢性起病，表现：心情差，感觉非常压抑，高兴不起来，无兴趣，什么事情也不愿做，不能正常工作，打不起精神，不愿说话，感觉脑子反应慢，反应迟钝，有时控制不住的想事，总是想不好的事情，担心以前自己做的事情没有做好会发生不好的事情，有时悲观厌世，在想事较多时，曾出现自杀想法，曾想割腕自杀，但是未采取自杀行动，食欲欠佳，饮食量明显减少，病后体重减轻十余斤，睡眠减少，睡眠浅，多梦，早醒。病情加重后出现凭空听见骂街的声音，多疑，怀疑家里被人安装监视器，认为有人要害她，曾在XXX医院就诊，诊断“抑郁症”，予中成药治疗，具体药物名称和剂量不详，患者用药后精神状态无明显改善，于XXXX年XX月XX日在我院门诊就诊，门诊诊断：伴有精神病性症状重度抑郁发作，给予艾司西酞普兰日量至20mg、喹硫平日量至400mg等药物治疗，患者精神状态逐渐恢复正常。坚持用药，照常生活，能胜任本职工作。2个月前自行将艾司西酞普兰减量至日量至5mg治疗，喹硫平日量至100mg治疗。2周前病情复发，表现：失眠，入睡困难，噩梦，早醒，白天心情压抑，兴趣下降，整日没精神，反应迟钝，不能做家务，不能照顾孩子，影响正常工作，多卧床或呆坐，无食欲，饮食量减少，5-6天前逐渐出现凭空闻语，听见村里人骂她，说她有性病，威胁不让她出门，要把她的事情都传播到网上，认为全河北省的人都知道她的事情，为此整日烦躁不安，严重时想死，想割腕，但是惦记家人未采取实际行动，整夜不眠，近几日自行将艾司西酞普兰加量至日量至10mg、喹硫平加量至每日100mg、劳拉西泮每日1mg治疗，精神症状无明显改善，家人为求进一步治疗带其来我院，门诊以“伴有精神病性症状重度抑郁发作”收入院。自发病以来，患者夜眠欠佳，入睡困难，噩梦，早醒，严重时整夜不眠，饮食量减少，未见体重减轻，日常生活能够自理，二便知赴厕。有消极言语，觉活着没有意思，曾出现自杀想法，想割腕自杀，但是无自杀、冲动、伤人、毁物、外走等行为。既往史：患者于XXXX年曾行剖宫产手术，否认后遗症。否认高热、抽搐、昏迷、药物过敏史。否认感染、中毒史，否认脑炎、脑外伤等中枢神经系统疾病史，否认外伤史，认心脏病、糖尿病等重大躯体疾病史，否认肝炎、结核等急慢性传染疾病史，否认其他精神疾病史。个人史：妊娠和出生情况：兄妹3人，行3。母孕期发育正常，足月顺产，婴幼儿期发育正常，出生于原籍，久居本地，未到过疫区和地方病流行区。生长发育情况：儿童期生长发育情况良好。主要生活经历：8岁上学，公立学校走读，学习成绩中等，喜欢语文，尊敬老师，团结同学。XX年考入XX学校，24时大学毕业后在当地XX单位参加工作，能胜任本职工作。病前性格：平素性格内向，自尊心强，不善言谈，朋友不多，与周围人关系尚融洽，喜欢读书，无宗教信仰。精神活性物质使用史：否认不良嗜好，不吸烟，不饮酒，否认有毒品等精神活性物质使用史，否认冶游史月经史（女性）、婚姻史、生育史：月经史（女性）：13岁初潮，月经规律，月经量中，否认痛经史。月经周期如下：婚姻史：23岁经人介绍与现在丈夫结婚，身体健康，夫妻感情好。生育史：2-0-0-2，一儿一女，儿子12岁，女儿8岁，均健康。家族史：否认父母两系三代家庭成员中有各类精神障碍、精神发育迟滞、癫痫和其他遗传疾病史；否认有个性偏离正常者，否认有近亲婚配者。病历报告人对患者基本信息及病史的确认情况（各医疗机构可根据电子病历结构设置）：病史提供者签名：日期：体格检查T36.7℃P88次/分R18次/分BP120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿...
