2016年护理不良事件年度分析报告一、患者安全国内外现状患者安全的国际趋势—美国据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。美国医院护理不良事件相关数据资料分享丨美国医院护理不良事件相关数据1.html每年约44,000－98,000的美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病)国家花费:290－380亿美元/年平均每件不良事件的发生，都会增加6-9个住院日患者安全的国际趋势—美国欧盟联合会：每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害。澳洲的医疗质量专题调查委员会：每10个患者中就有一个遭受可预防的伤害以及造成与医疗护理相关的不良后果。患者安全的国际趋势患者安全——国内关注2006年国际护士节主题卫生部医院管理年核心内容2009年卫生部医院管理年保证安全的护士配置，保障患者的生命安全保障医疗安全患者安全目标2015年中国医院协会患者十大安全目标二、2015年护理不良事件汇总分析128117770204060801001201402013年2014年2015年近三年护理不良事件对比分析事件名称上报例数跌倒/坠床17管路滑脱14输液/输血反应11用药错误8非难免压疮6锐器伤4医疗材料故障3投诉2烫伤2患者身份(部位）识别错误3输液并发症（特殊药物外渗、静脉炎）2其他（纱布丢失、自杀、护士被打、输液瓶掉落、漏测血糖）5合计772015年护理不良事件汇总2015年护理不良事件分类其他6%输液/输血反应14%管路滑脱18%跌倒/坠床22%患者身份识别错误4%输液并发症3%投诉3%医疗材料故障4%锐器伤5%用药错误10%烫伤3%非难免压疮8%跌倒/坠床管路滑脱输液/输血反应用药错误非难免压疮锐器伤医疗材料故障投诉烫伤患者身份识别错误输液并发症其他224010410510152025303540ⅠⅡⅢⅣⅥ护理不良事件分级统计图护理不良事件科室分布统计图191187654333332024681012141618202015年护理不良事件科室分布护理不良事件科室分布统计图护理不良事件各月上报情况2015年护理不良事件各月上报趋势图1127510711121056024681012141月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月369320510152025303540白班中午夜间2015年护理不良事件发生时段分布护理不良事件发生时段分布护理不良事件发生人群分布2041133051015202530354045N0N1N2N32015年护理不良事件柏拉图2015年护理不良事件柏拉图1714118643223250%22.1%40.3%54.6%65.0%72.7%77.9%81.8%84.4%87.0%90.9%93.5%100.0%010203040506070800%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%从上图显示发生率居前位的是：跌倒/坠床管路滑脱输液/输血反应2015年跌倒/坠床原因分析2015年跌倒/坠床改进措施三、院内外典型护理不良事件案例分享案例发生在我们身边的事案例一：投诉当班护士于13:10巡视病房时，发现3床病员付**右手背静脉输液处肿胀（约1cm×1.5cm），查看病员输入是蔗糖铁组余液20ml，立即停止输液，告知病员蔗糖铁渗漏易引起组织坏死，建议拔出输液针头休息片刻后再输余液，并告知病员肿胀部位凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好，立即报告值班医生，于13:39开医嘱多磺酸粘多糖乳膏，于13:42通知3床病员家属去药房自行取药。病员在病房情绪很激动，且大哭大闹并投诉到行风办。投诉原因分析案例案例一：香港护士忘开呼吸机事故事件简介：一名58岁病人因败血病休克入住玛嘉烈医院，其间因病情转差转送深切治疗部，并需以呼吸机协助呼吸，但一名护士关机调整呼吸机配件后，竟忘记为病人重开呼吸机，病人一分钟后被发现心跳停顿，虽然医生已立即急救，但病人最终抢救无效，当天晚上死亡。案例一：香港护士忘开呼吸机事故调查结果：此过程中有四个因素导致事件发生：护士急于协助抢救，未有注意到呼吸机处于待机模式；护士未严格执行调整呼吸机的操作流程；呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡；事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护人员呼吸机处于待机模式。案例一：香港护士忘开呼吸机事故改善建议：加强深切治疗部护士对调整呼吸机的训练；改善调整呼吸机的操作流程；确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示屏；建议生产商为...
