机械通气的生理知识郴州市第一人民医院重症医学科王盛标通气通气•通气就是气体进出肺部•排除二氧化碳及摄入氧气呼吸•外呼吸–气体在肺的交换•内呼吸–气体在细胞层次的交换通气及呼吸自主呼吸•通过呼吸肌扩张胸廓•形成肺部负压•大气及肺部形成梯度压力导致气流流动自主呼吸示意图正压机械通气•通过设备进行通气•可以提供部分或者全部的呼吸支持•设备驱动气体进入肺内，吸气过程中肺泡正压状态正压机械通气示意图机械通气的目的•维持适当的肺泡通气•维持或改善动脉氧合•维持或者增加肺容积•减少呼吸做功机械通气的适应症心肺复苏通气功能异常呼吸肌功能异常呼吸肌疲劳胸壁异常神经肌肉异常呼吸驱动力下降气道阻力增加或者气道阻塞氧合异常难治性低氧血症需要PEEP呼吸做功明显增加自主呼吸与正压通气的区别•肺泡压力及胸腔压力•自主呼吸•呼吸肌肉做功扩张胸廓胸腔内负压•肺泡扩张肺泡内负压•正压通气•呼吸管路与肺泡内形成压力梯度•肺泡内及胸腔内均形成正压自主呼吸与正压通气的区别•静脉回流•自主呼吸•胸腔内负压传导至胸腔内静脉•胸泵影响•增加回心血流量•正压通气•胸腔内正压•无胸泵影响•降低静脉回流•降低心输出量自主呼吸与正压通气的区别示意图正压通气的压力梯度•峰压值峰压值(P(Ppeakpeak))•平台压或者肺泡压平台压或者肺泡压(P(Pplateauplateau))•基础压基础压•平均气道压平均气道压(P(Pmeanmean))•跨气道压跨气道压(P(PTATA))气道峰压(Ppeak)•在吸气过程中呼吸环路开放气道可达到的最高压力水平。•压力控制模式•呼吸机直接设定•容量控制模式:•受容量及流速的影响•受肺顺应性的影响•受气道阻力的影响气道峰压的临床意义•气道峰压是设置压力报警限的根据–实际气道峰压之上5-10cmH2O–以不高于45cmH2O为宜•气道峰压与肺损伤的关系气道峰压增加的临床意义•不伴有平台压的增加–Ppeak-Pplat=FlowxResistance–用于克服气道阻力–反应气道问题•伴有平台压的增加–肺实质或间质问题–肺含气状态变化PpeakPplatPaw(cmHPaw(cmH22O)O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance))NormalNormalPIPPIPPPPlatPlatHighHighRRawawPIPPIPPPPlatPlat气道阻力对峰压的影响肺顺应性对峰压的影响肺顺应性对峰压的影响Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance))NormalPIP•流速或气道阻力对气道峰压产生影响，但对平台压无影响•顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响肺泡平台压(Pplateau)•平台压是通过按压吸气末暂停键进行测量•按压吸气末暂停键使得肺泡压力与呼吸环路压力相等因为没有气体流动即无压力梯度•可以反映肺泡顺应性及潮气量平台压（Pplat）的影响因素•定容通气，方波–Pplat=Volume/Compliance+PEEP–用于克服弹性阻力和PEEP•影响因素：–顺应性–PEEP–潮气量平台压（Pplat）的意义•可近似反应肺泡压•与肺损伤的关系更为密切•限制平台压不超过35cmH2O平台压（Pplat）的监测•吸气末阻断法–患者：充分镇静–模式：容量控制–参数：方波–“吸气末屏气”平均气道压(Pmean)•整个呼吸周期平均气道压力•下列因素科导致平均气道压的显著不同:•呼气末压力水平PEEP•吸气时间(TI)•受峰压的影响较小•可以显著影响氧合状态虚点面积在特定的时间间隔上所计算的压力相加求其均数即平均气道压平均气道压(Pmean)平均气道压(Pmean)•数个周期中气道压的平均值•与影响PIP的因素及吸气时间长短有关•近似于平均肺泡压•与对心血管系统的影响直接相关基础气道压•呼气末压力水平•如果呼吸末压力水平高于0则称之为呼气末正压PEEP或者持续呼气末正压CPAP。•PEEP是产生于强制呼吸末•CPAP产生于自主呼气末内源性呼气末正压（PEEPi）•在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为PEEPi•只要呼气时间小于肺排空的实际时间（3倍时间常数）就会产生PEEPi•PEEPi的存在说明存在动态肺过度充气（DPH）PEEPi的影响因素•气道阻力增加•呼吸系统弹性下降•气道动态塌陷•通气...
