危重症救治的三大法宝1、营养支持2、机械通气3、持续性血液净化（CBP）临床营养的重要性•营养是疾病恢复的基本条件•白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质•营养状况和免疫力有密切关系•各种营养底物参与人体代谢的每一个环节•能量代谢终止，生命就会结束•某些营养物质可改善病理代谢状态•营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。危重病人营养支持的目的•供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。•通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。危重病人营养支持的时机•在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。•存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。营养支持途径与选择原则1、危重病人营养支持有三种方式：胃肠道内营养（EN）、胃肠道外营养（PN）、胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。2、只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养(PN、PN+EN)危重病人能量补充原则•重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持•重症病人的营养支持应尽早开始•重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力•重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20－25Kcal/Kg＊day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30－35Kcal/Kg*day）。•“允许性”低热量喂养目的：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。PN的应用指征•不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途径。•主要指：1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。•一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。外营肠养支持的禁忌存在以下情况时，不宜给予：•①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；•②严重肝功能衰竭，肝性脑病；•③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；•④严重高血糖尚未控制。PN的主要营养素——碳水化合物•葡萄糖是主要的碳水化合物来源；•乳果糖、山梨醇、木糖醇；•严重应激：胰岛素受体和葡萄糖载体的作用受到抑制导致其氧化代谢障碍和利用受限。•胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。•PN时大量补充葡萄糖：加重血糖升高、糖代谢紊乱、脏器功能损害的危险和增加CO2的产生，增加呼吸做功、肝脏代谢负担和淤胆发生。PN的主要营养素——碳水化合物应用原则•葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。•随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50,以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一。•指南推荐意见：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。PN的主要营养素——脂肪乳剂•脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。•长链脂肪乳剂(LCT):提供必需脂肪酸•中链脂肪乳剂(MCT):不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。•中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT)PN的主要营养素——脂肪乳剂应用原则•危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量(NPC)的40%-50%，1-1.5g/(kg.d)，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。•脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用•脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，速度>0.12g/(kg.h)时，将导致血管收缩的前列腺素(PGF2a,TXA2)水...
