11手术中急性肺栓塞的麻醉处理22病例1女性，58岁，2012年7月25日在腰硬联合麻醉下行膝关节置换术。手术开始10min后即出现SPO2下降，吸入高流量面罩氧下，SPO2低于85%，诉胸闷，血压下降、烦躁，呕吐，面色发紫，大汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给麻黄素，效果不佳，…33为什么？为什么？查什么？查什么？怎么办？怎么办？如何鉴别？如何鉴别？44诊断术中肺栓塞诊断术中肺栓塞紧急气管插管，保持气道通畅紧急气管插管，保持气道通畅维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定分析发病原因分析发病原因55辅助检查辅助检查心电图心电图超声心动超声心动胸片胸片D-D-二聚体二聚体核素肺核素肺((通气灌注通气灌注)V/Q)V/Q显象显象螺旋螺旋CTCT肺动脉造影肺动脉造影667788心电图改变心电图改变突发右心室负荷增重，从而出现心电突发右心室负荷增重，从而出现心电轴右偏，完全（不全）右束支传导阻滞，轴右偏，完全（不全）右束支传导阻滞，““肺型肺型PP波波””，心肌损伤的表现等。，心肌损伤的表现等。99病例病例超声心动图示右心明显扩大，肺动压力超声心动图示右心明显扩大，肺动压力50mmHg50mmHg（（<<正常正常30mmHg30mmHg）。）。101011111212病例病例D-D-二聚体二聚体112.0ng/ml2.0ng/ml（正常（正常<0.3<0.3ng/mlng/ml））1313肺动脉高压肺动脉高压引起临床肺动脉压升高引起临床肺动脉压升高,,在解剖学在解剖学上有上有25%-30%25%-30%的血管床堵塞。既往无心的血管床堵塞。既往无心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压以均压以40mmHg40mmHg为界线，超出该界线以为界线，超出该界线以上的后负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭上的后负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。1414D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer））人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶片段，栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶片段，D-D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片段，是二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成和增减一已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成和增减一方面预示体内有血栓形成，另方面也能为我们提示方面预示体内有血栓形成，另方面也能为我们提示血栓溶解的进程，早期检测血栓溶解的进程，早期检测D-D-二聚体是栓塞性疾二聚体是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标，其敏感性为病一个非常可靠的诊断指标，其敏感性为92%92%，，特异性为特异性为87%87%。。15151616鉴别诊断鉴别诊断除去麻醉因素，术中可以引起猝死的：除去麻醉因素，术中可以引起猝死的：一、急性心梗一、急性心梗11、持续性胸痛，时间≥、持续性胸痛，时间≥3030分钟分钟22、心电图、心电图STST段升高，段升高，QQ波从无到有，从小到波从无到有，从小到大（深），大（深），TT波演变（由浅倒变深倒）波演变（由浅倒变深倒）33、心肌酶升高、心肌酶升高1717鉴别诊断鉴别诊断二、电解质紊乱二、电解质紊乱术前有消化道疾患，长期进食受限或术前有消化道疾患，长期进食受限或禁食、洗肠，水电平衡失调，术前即有酸禁食、洗肠，水电平衡失调，术前即有酸中毒、急慢性肾衰等，术中有心电图改变。中毒、急慢性肾衰等，术中有心电图改变。1818对肺栓塞的认识现状对肺栓塞的认识现状肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(PTE)(PTE)是第三位常见心血管是第三位常见心血管疾病疾病,,仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和仅次于冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压。随着人工关节外科的不断发展和高血压。随着人工关节外科的不断发展和手术的日益普及手术的日益普及,,人工关节置换术围术期人工关节置换术围术期PTEPTE已备受人们关注。但临床对急性已备受人们关注。但临床对急性PTEPTE的诊断意识较薄弱的诊断意识较薄弱,,对规范化的诊治流程不对规范化的诊治流程不够熟悉够熟悉,,缺乏急性缺乏急性PTEPTE溶栓治疗经验溶栓治...
