设备编号: 施工升降机 定期检验自检记录 使用单位: 设备类别: 设备品种: 设备型号: 注册代码: 自检日期: 编 制 填 写 说 明 1. 本自检记录依据国家质检总局颁布的起重机械定期检验规则（TSG Q7015－2008）编制。 2. 本自检记录适用于施工升降机起重机定期自检。 3. 本自检记录应有维保单位人员和使用单位管理人员签字。 4. 自检结果、自检结论栏按照国家质量监督检验检疫总局印发的《起重机械定期检验规则》规定的要求填写。 5. 自检记录中定性项目符合要求的在“自检结果”栏打“√”；不符合要求的打“×”，并在“自检结果”栏写明具体情况；无此项的均打“／”表示。应检的定量项目应填实测数据。 6. 使用单位没有相关能力自行检查的，若有相关专业单位进行维保的，自检记录的相关内容可以在合同中进行明确。 7. 使用单位对设备进行自保养的，如有一定技术含量的不能自行检测的项目，可以委托专业单位进行检测，出具相关测试报告即可。 8. 使用单位可以根据所检设备的具体情况结合本单位管理实际适当增加相应的自检内容。 一、技术参数 使用单位 使用单位地址 组织机构代码 使用地点 安全管理人员 联系电话 设备品种 单位内编号 制造单位 维修单位 联系人 电话 维修许可证编号 （型式试验备案号） TS 设备代码 制造日期 规格型号 产品编号 最大行程 m 额定载重量 t 额定提升速度 m/min 防坠安全器型号 安全器动作速度 m/min 最大独立高度 m 第一次附着高度 m 工作环境 露天 非露天 有毒 高温 粉尘 其他 （ ） 自检依据 起重机械定期检验规则（TSG Q7015－2008） 主要检验仪器 仪器名称 仪器编号 仪器名称 仪器编号 仪器名称 仪器编号 绝缘电阻测量仪 激光测距仪 钢直尺 接地电阻测量仪 游标卡尺 温湿度计 万用表 钢卷尺 备 注 自检结论 合格 □ 不合格 □ 维保单位自检人员： 日期： 年 月 日 使用单位自检人员： 日期： 年 月 日 维保单位公章 自检单位公章 施工升降机定期检验自检记录 标记符号说明：“√ ”表示合格，“×”表示不合格，“/”表示无此项。 序号 自 检 项 目 及 其 内 容 自检 记录 备注 1 B1 技 术 文件审查 （1）使用单位应提供： a.上一周期定期检验报告（或监督检验报告）； b.使用记录(包括使用状况记录、自行检查记录、日常维护保养记录、运行故障和事故记录)。 2 （2）有...
