甲状腺结节诊治思路VIP免费

甲状腺结节诊治思路福建省立医院内分泌科林纬尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：6%左右甲状腺结节的患病率年龄：小儿患病率在0.05~1.8%，随年龄增大而增加性别：男女比可达到1:2-4既往史：头颈部有照射史者新结节以2%/年递增，10-15年达高峰检查方法：超声>触诊；尸检：50%（60岁）饮食中碘含量：低碘区发病率高影响甲状腺结节患病率的因素甲状腺结节诊断思路确定颈部包块是否源于甲状腺确定甲状腺结节的功能状态与性质了解结节是否恶性病变确定颈部包块是否源于甲状腺触诊B超核素扫描包块穿刺病理学检查确定甲状腺结节的功能状态甲状腺结节患者均应常规检查甲状腺激素谱和TSH多数病人甲状腺功能正常功能自主性甲状腺腺瘤、甲状腺炎或Graves病伴发甲状腺结节时，病人血清T3、T4及TSH往往异常少部分滤泡细胞甲状腺癌患者亦可出现甲亢的血清学改变若结节广泛浸蚀甲状腺，尤其患有甲状腺癌时，病人可呈现出甲减的激素谱实验室检查临床症状对于甲状腺功能的判断并不敏感TSHFT3,FT4如果异常（10%）核素抗体良性结节排除桥本判断甲亢或甲减程度FNAB淋巴瘤（占所有甲状腺癌的5%但可合并桥本）正常几乎所有的甲状腺癌甲功均正常↑↓了解结节是否恶性病变病史及症状体征辅助检查血清学检查影像学检查病理细胞学检查试验性治疗（甲状腺激素抑制性治疗）甲状腺结节诊断的关键-区分良恶性良性可能性大•有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史•有甲亢或甲减的症状•痛性结节或质地柔软的结节•年轻（<20岁）或老年（>70岁）•男性•儿童或青春期颈部外照射史•有甲状腺癌既往史•近期有发声、呼吸或吞咽改变•有甲状腺癌或2型多发性内分泌肿瘤的家族史•甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺结节恶性指征血清学指标-甲状腺激素谱大多数甲状腺结节患者血清T3、T4和TSH在正常范围之内甲状腺功能异常者较少为甲状腺癌血清学指标-甲状腺特异性抗体甲状腺刺激抗体（TSAB）阳性提示Graves病其他抗体如甲状腺球蛋白抗体（TGAB）和甲状腺过氧化酶抗体（TPOAB）等测定对鉴别良恶性无特殊临床意义血清学指标-甲状腺球蛋白(TG)各种原因导致的甲状腺结节均可见TG升高甲状腺癌者TG水平与其他疾病并无显著性差异。检测TG对甲状腺癌的诊断意义不大观察TG的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的术后复发血清学指标-降钙素有助于早期确诊甲状腺髓样癌不作为常规检查指标筛查及随诊区分囊性和实性病变限定甲状腺穿刺的范围和辅助穿刺定位甲状腺超声检查的意义o缺乏晕环征o实体或低回声o回声异质性o边缘不规则o微钙化o腺体外延伸超声下甲状腺结节癌变征象甲状腺核素检查不能发现小于10mm的结节对癌症诊断的敏感性是89-93%特异性仅有5%适应征：高功能腺瘤(良性居多)检查颈部转移甲状腺核素扫描甲状腺核素检查高功能性结节不管是有无结节外的抑制，几乎均为良性无功能的结节占90%以上，其中5%的可能性为恶性TSH下降，核素检查证实高功能结节，无需再行FNAB可以看到结节在胸骨后的部分一般不用于测量结节的大小更倾向于使用I123及I131显像颈部/胸部平片不常规使用可以看到:气管移位肺脏转移钙化(提示乳头状癌或者髓样癌)影像学检查-CT及磁共振对了解结节大小、数量、位置及淋巴结肿大情况较有价值不能确定结节的性质，临床上无须常规使用其他影像学检查CT和MRI对于良恶性的判断亦无确定意义CT和MRI很少使用，主要用于胸骨后甲状腺结节，可以评价气管受压情况PET可以区分良恶性，但是价格昂贵，一般单位无此设备，且不能替代活检甲状腺细胞学检查可采用手术、粗针或细针穿刺获取甲状腺组织，通过病理细胞学检查确定结节性质。此法是区别良恶性病变最有价值的手段甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）精确性95%特异性92%敏感性83%假阴性5%假阳性0-3%失败率5-15%FNAC甲状腺穿刺细胞学敏感性65-100%特异性70-100%准确度92-95%对癌变的诊断价值美国结节手术率手术甲癌发现率1980年89.9%14.7%1993年46.6%32.9%甲状腺细针穿刺...