Hepaticencepholopathy主讲：赵无极高等专科学校病理教研室肝功能不全的概念：各种因素引起肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染和重要器官功能紊乱的病理生理过程。主要表现：肝性脑病和肝肾综合征肝性脑病概念：是指在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于严重肝病的神经精神综合征。临床表现：人格改变、行为异常、扑翼样震颤、意识障碍、昏迷、死亡扑翼样震颤:由于既有基底节病变又有小脑性共济失调而引起。此种震颤粗大，节律稍慢，通常呈对称性，累及上肢及下肢，肌张力高低可变。当病人平伸手指及腕关节时，腕关节突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动，故称扑翼样震颤。临床表现由轻到重：性格行为轻微改变肝昏迷=肝性脑病？精神错乱行为异常昏睡前驱期昏迷前期昏睡期昏迷期病因和分类A型肝性脑病：急性肝衰竭相关性肝性脑病肝细胞广发坏死，肝功能急剧下降，患者迅速发生昏迷，预后差。B型肝性脑病：门体旁路相关性肝性脑病门体静脉分流术引起，肝结构正常且无器质性肝病C型肝性脑病：肝硬化门脉高压相关性肝性脑病常见于各种慢性肝病肝性脑病的发病机制病理学检查显示：肝性脑病发生时脑组织并无明显特异的形态学改变患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致数种假说试图揭示其奥秘假说一氨中毒学说ammoniaintoxicationhepothesis提出依据80%的肝昏迷患者血氨升高肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状及脑电图改变正常血氨：﹤59umol/L中心论点肝功能严重受损尿素合成障碍血氨水平升高进入脑组织中氨增多脑功能障碍血氨增高的原因氨的生成氨的清除（肝脏合成尿素）正常情况下，氨的生成与清除处于平衡状态上消化道出血胃肠功能障碍肾功能障碍肌肉产氨增加PH肝功能严重障碍鸟氨酸循环底物缺失ATP不足肝内酶系统破坏氨的生成氨的清除肝功衰发生后：高血氨的毒性作用：2.干扰脑组织的能量代谢1.使脑内神经递质发生改变乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脱羧酶乙酰胆碱胆碱草酰乙酸琥珀酸柠檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰辅酶ANADNADH丙酮酸脱羧酶3.干扰神经细胞膜的离子转运1）干扰脑内兴奋性神经递质谷氨酸的浓度及谷氨酸能神经元的传递。2）丙酮酸氧化脱羧障碍，乙酰辅酶A生成减少，中枢兴奋性递质乙酰胆碱生成减少。3）抑制性神经递质增加，导致抑制性神经元活动增强。1.使脑内神经递质发生改变2.干扰脑组织的能量代谢氨干扰脑组织的能量代谢主要是干扰葡萄糖的生物氧化进行的。1）氨与脑内的ａ--酮戍二酸结合，生成谷氨酸，使三羧酸循环中间产物ａ--酮戍二酸减少，导致三羧酸循环速度减慢，ATP生成减少。2）消耗了大量的还原型辅酶Ⅰ（NADH+），妨碍了呼吸链中的递氢过程，使ATP产生减少。3）氨抑制丙酮酸脱氢酶系及ａ--酮戍二酸脱氢酶系的活性，影响三羧酸循环过程，ATP生成减少。4）氨进一步与谷氨酸结合成谷氨酰氨的过程当中又消耗大量的ATP。3.干扰神经细胞膜的离子转运氨干扰神经细胞膜上的Na+-K+-ATP酶的活性，影响到复极后膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋异常，氨与K+有竞争作用，以致影响Na+、K+在神经细胞膜内、外的正常分布，直接影响膜电位、细胞的兴奋传导活动。氨中毒学说的挑战1.20%肝昏迷患者血氨正常2.程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性假说二假性神经递质学说Falseneurotransmitterhepothesis提出依据部分肝昏迷患者血氨水平与临床表现无相关性用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复中心论点肝功能严重障碍假性神经递质在网状结构神经突触部位堆积神经冲动传递障碍中枢神经系统功能障碍昏迷网状结构位于中枢神经的中枢位置，对于维持大脑皮质的兴奋性和醒觉有特殊的作用。意识的维持是脑干-间脑-大脑皮质相互联系的结果，其中脑干中的网状上行激动系统具有极其重要的作用。上行激动系统能激动整个大脑皮质的活动维持其兴奋性，使...
