智障儿童学习能力评估表 姓名 性别 出生日期 年 月 日 评估人 评估日期 年 月 日 评估 领域 评 估 内 容 评估结果 3 2 1 0 1 ． 粗 大 运 动 1 ．1 姿势控制 1．1．1 头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动 1．1．2 坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体 1．1．3 站姿控制：能持续站着5 分钟并能自由转动身体 1．1．4 跪姿控制：双膝着地跪5 秒 1．1．5 蹲姿控制：半蹲着5 秒 1 ．2 移动能力 1．2．1 翻身：—能左右侧翻 2 —能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧 —能自己连续翻身 1．2．2 爬行：—以双手双膝撑地爬行 —以双手双膝撑地爬过障碍物 1．2．3 跪行：以跪姿交换双膝向前行 50 ㎝ 1．2．4 行走：维持平衡自己行走 3m 1．2．5 跑步：以正确姿势跑 5m 米或以上 1．2．6 跳：—在原地双脚连续跳 10 次 —连续向前跳过 5cm 高的障碍物 —在弹跳床上连续跳 10 下 1．2．7 上下楼梯：自己左右脚交替上下 10 个阶梯 1 ．3 运动与游戏技能 1．3．1 球类运动：—有目标地抛球 —有目标地接球 —有目标地投球（投 5 次有 2 次准确） 1．3．2 垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动 —能模仿做各种做爬行的垫上运动 —能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动 1．3．3 模仿运动：模仿做简单的体操动作 1．3．4 游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则 1．3．5 循环体能：能自己在各种器材间循环前进 本领域合计分： 2 ．1 抓放能力 2．1．1 捡取小物品：用拇指、 食 指捡取1 个小物品 2．1．2 释 放物品：将 手中 物品释 放在指定 位 置 2 . 精 细 动 作 2．1．3 腕部旋转：能连续旋转腕部 2．1．4 双手协调：双手能协调操作且用力适当 2 ．2 作业能力 2．2．1 堆叠能力：将5 个方块堆成高塔形 2．2．2 嵌塞能力：将5 个小物品塞入窄口容器内 2．2．3 顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作 2．2．4 顺序套物能力：依顺序套叠3 种大小的物品 2 ．3 工具使用 2．3．1 仿画线条：仿画直线、横线 2．3．2 粘土类造型：—用器物切割橡皮泥 —用手把橡皮泥搓成条形 —用手把橡皮泥搓成圆球形 2．3．3 折纸：模仿把纸张对折 2 次 2．3．4 开关容器：拧开、关上常见的容器盖子 2．3．5 使用文具：会使用2~4 种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子） 2．3．6 使用剪刀：...
