难治性膜性肾病的治疗VIP免费

难治性膜性肾病的治疗难治性膜性肾病的治疗王杨威肾小球肾炎是中国ESRD的首要原因EpidemiologyandParticularFeaturesofGlomerularDiseasesinChinaPresentedByProfWangHaiyan-China–WCN2011肾小球肾炎45%特发性膜性肾病（IMN）在原发性GN中所占的比例AnAnalysisof3331CasesofClinicandPathologicdiagnosedPGNNDT2009,24:870–8763.61.86.110.835.853.244.429.812.352.925.310.70102030405060<2525-4445-59>=60percent1993-19971998-20022003-2007IMN在我国肾病性蛋白尿的肾小球疾病所占的比例病理类型病人数量百分比IMN40619.9%MCD34817.0%IgAN32115.7%LN30815.1%HBVGN20710.1%Non-IgAMsPGN1758.6%FSGS844.0%Other1959%Total2044100%EpidemiologyandParticularFeaturesofGlomerularDiseasesinChinaPresentedByProfWangHaiyan–China-WCN2011IMN占据伴有肾病性蛋白尿的肾小球疾病的19.9%，位居榜首。膜性肾病分类首先应做适当检查排除继发原因所致膜性肾病。膜性肾病（membranousnephropathy,MN）特发性/原发性（idiopathicmembranousnephropathy,IMN）继发性（secondarymembranousnephropathy）KidneyInternationalSupplements(2012)2,186–197在我国，特发性MN（IMN）约占31.8%，继发性MN比例约68.2%。继发性MN的主要病因有：自身免疫性疾病(50.0%)、感染(12.0%)、肿瘤(3.1%)、药物及毒物(3.1%)。继发性MN病因KidneyInternationalSupplements(2012)2,186–197IMN临床及病理特点病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。60%表现为肾病综合征，约1/3自发缓解1/3肾功能稳定，1/3发生肾功能不全Fervenza,F.C.etal.ClinJAmSocNephrol2008;3:905-919光镜：基底膜增厚，钉突形成，无系膜细胞增生免疫荧光：IgG和C3沉积电镜：上皮下电子致密物沉积膜性肾病的治疗策略肾脏活检结果确定为膜性肾病继发性膜性肾病主要针对原发病治疗原发性膜性肾病治疗的首要目标是降低蛋白尿,升高血浆白蛋白,改善肾病综合征,并减少与之相联系的相关并发症的发生。次要目标是减少发展至ESRD的危险。IMN部分和完全缓解的定义完全缓解：尿蛋白<0.3g/d(Upcr<300mg/g或<30mg/mmol)，至少相隔1周的两次检查证实，同时血清白蛋白浓度正常，SCr正常。部分缓解：尿蛋白<3.5g/d(Upcr<3500mg/g或<350mg/mmol)，峰值下降50%以上；至少相隔1周的两次检查证实，同时血清白蛋白浓度上升或正常化，SCr稳定。KidneyInternationalSupplements(2012)2,186–197免疫抑制剂的分类（按作用机制分）①糖皮质激素类泼尼松甲强龙②细胞毒类环磷酰胺硫唑嘌呤苯丁酸氮芥③钙调磷酸酶抑制剂环孢素A（CsA）他克莫司(FK506)④抑制代谢药物麦考酚酸酯（霉酚酸酯）来氟米特⑤单克隆抗体类抗CD20抗体抗胸腺免疫球蛋白（ATG）OKT3⑥淋巴免疫调节剂FTY720成人IMN免疫抑制剂的应用时机7.2.1：我们推荐仅在患者出现肾病综合征并有下列至少一项情况时，再考虑应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗：•尿蛋白持续超过4g/d，或是较基线上升大于50%，同时在6个月的抗高血压和抗尿蛋白（见第一章）的观察期内未见下降趋势；（1B）•出现严重的、致残的或有生命威胁的与肾病综合征有关的症状；（1C）•诊断IMN之后的6~12个月内SCr升高≥30%，同时eGFR不低于25~30ml/(min▪1.73m2），且除外其他原因引起的肾功能恶化；（2C）7.2.2：对于SCr持续>3.5mg/dl（>309μmol/L）[或eGFR<30ml/(min▪1.73m2）]、超声下肾脏体积明显缩小（例如，长径<8cm）或是合并严重、致命性感染的患者不应再予免疫制剂治疗（未分级）JAmSocNephrol.2005;16(5):1188–1194.EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.约30%的IMN患者可以自愈7.3.1：推荐初始治疗包括为期6个月的治疗，即隔月交替的静脉/口服糖皮质激素和口服烷化剂。（1B）7.3.2：建议选择环磷酰胺而非苯丁酸氮芥作为初始治疗。（2B）7.3.3：推荐至少坚持初始方案治疗6个月后，再予评价是否缓解，除非期间出现肾功能恶化（参考推荐7.2.1）。（1C）7.3.4：仅在患者无严重蛋白尿（>15g/d），而出现肾功能快速恶化（1-2个月内SCr翻倍）时重复肾活检。（未分级）7.3.5：...