内科学版急性胰腺炎VIP免费

内科学版急性胰腺炎概述急性胰腺炎(AP)是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床表现为急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。多数患者病情轻，预后好；少数重症患者，死亡率高，总体病死率为5%~10%。病因病因(一)胆道疾病：胆石症、胆道感染是其主要病因，约占50%~60%；微小结石容易导致急性胰腺炎；(二)酒精：促进胰液分泌，产生活性氧，激发炎症反应，约占3%~9%；(三)胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤、胰腺分裂等；(四)十二指肠降段疾病：溃疡、憩室炎；(五)手术和创伤：包括ERCP；(六)代谢障碍：高脂血症约占20%~39%，高钙血症；(七)药物：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、磺胺类；(八)感染：继发于病毒或衣原体感染；(九)其他：自身免疫性血管炎，遗传性胰腺炎，特发性胰腺炎，多数是微小结石导致。发病机制发病机制各种病因，导致胰管内高压，腺泡细胞内Ca2+升高，激活酶原，消化自身。炎症因子释放，导致炎性渗出；微循环障碍使胰腺出血、坏死。炎症因子级联反应，导致多器官损伤。(一)急性胰腺炎分为急性水肿型和急性出血坏死型。急性水肿型较多见，以胰尾多见；急性出血坏死型少见，常见静脉炎和血栓。(二)重症急性胰腺炎炎症波及全身，其他脏器如肠、肺、肝、肾等脏器可见炎症改变，可见胸腹水。病理病理临床表现(一)轻症急性胰腺炎(MAP)症状：急性剧烈腹痛，多在左上腹，部分患者向背部放射，伴有恶心、呕吐、轻度发热；体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水。(二)重症急性胰腺炎(SAP)症状：上述基础上，腹痛持续，腹胀加重，出现低血压、休克、呼吸困难、少尿、无尿、黄疸、消化道出血、意识障碍、高热等症状；体征：腹部膨隆，广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失，Grey-Turner征，Cullen征。胰腺局部并发症；器官功能障碍(APACCHEⅡ评分)。(三)中度重症急性胰腺炎(MSAP)临床表现介于MAP与SAP之间，常规治疗后，器官衰竭多在48小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等并发症。(四)胰腺周围并发症1、胰瘘：胰管破裂，胰液从胰管漏出>7天，包括内瘘(假性囊肿和胸腹水)和外瘘(引流出体外)。胰腺假性囊肿多在SAP病程4周左右出现，囊壁缺乏上皮，囊内含有胰酶。形态多样，大小不一。2、胰腺脓肿：胰周积液或假性囊肿感染，成为脓肿，发热、腹痛、消瘦、营养不良。3、左侧门静脉高压：胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓，脾大，胃底静脉曲张，破裂出血。辅助检查(一)诊断急性胰腺炎的标志物1、淀粉酶：起病12小时内升高，48小时后下降，持续3-5天；唾液腺也可以产生淀粉酶，注意鉴别。2、脂肪酶：起病24-72小时开始升高，持续7-10天，敏感性、特异性高于淀粉酶。两种胰酶超过正常值3倍，才可诊断急性胰腺炎；其高低水平与病情无明确相关性。(二)反映SAP的实验室检测指标标志物1、白细胞升高：多数大于15x109；2、C反应蛋白：>150mg/L；3、血糖>11.2mmol/L，血钙<2mmol/L；4、白蛋白下降，肝功能受损；5、肌酐、尿素氮升高，血钾、血钠异常；6、血氧分压下降；7、血甘油三酯升高。(三)了解胰腺等器官形态改变1、腹部超声：初筛方法，有助于胰腺假性囊肿的定位；2、腹部CT：诊断急性胰腺炎及判断严重程度的标准方法。了解有无胰周炎性改变、胸腹腔积液，必要时增强CT。CT严重程度指数(MCTSI)简化了评分细则。按胰腺炎症反应分级：正常0分；胰腺或胰周炎症2分；单发或多发积液或胰周脂肪坏死4分。按胰腺坏死分级：无胰腺坏死0分；坏死范围≤30%者2分；坏死范围>30%者4分。胰腺外的并发症2分(包括胸腔积液、腹腔积液、血管或胃肠道等)。总评分≥4分可以诊断为SAP或MSAP。诊断应在48小时内明确诊断！(一)确定急性胰腺炎具备以下3条中任意2条：1、急性、持续性中上腹痛；2、血淀粉酶或脂肪酶>正常值上限3倍；3、急性胰腺炎的典型影像学改变。(二)确定MAP、MSAP、SAP1、MAP：符合AP诊断标准，无脏器衰竭、无局部或全身并发症。APACHEⅡ评分<8，MCTSI<4。2、MSAP：符合AP诊断标准，48h内恢复的脏器功能障碍，APACHEⅡ评分>8,MCTSI>4，局部并发症(假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等)。3、SAP：符合AP诊断标准，伴有持续性...