24/10/232006-07-21病例讨论总医院麻醉科雷毅一般情况患者，女性，患者，女66岁，左人工股骨头置换术后16年，行左股骨头翻新术（左全髋置换术）术前检查：HB121g/LHct37.3%，肝肾功能正常，心电图正常，心脏彩超提示：各瓣膜关闭不全，左室舒张功能减退、EF80.2%。术前用药：阿托品0.5mg鲁米那纳100mg术前30min肌注。入室情况：神智清楚，BP170/90mmHgHR110次/分，心电图正常ST段压低—0.15mv左右。麻醉诱导：诱导前地塞米松10mg东崀菪碱0.3mg格拉斯琼3mgiv，芬太尼0.15mg、卡肌宁30mg、静安70mg诱导，BP下降至90/55mmHgHR85次/分，气管插管顺利，插管后BP上升至135/80mmHg，HR90次/分，心电图无变化，诱导后予静安200mg/h，卡肌宁25mg/h瑞芬太尼0.5mg/h维持。此时开始摆右侧90°卧位，BP下降至90/55mmHg,予以麻黄素5mgiv，BP上升至120/70mmHg、HR90次/分。手术开始2小时各项生命征平稳，心电图无明显变化，PetCO2在28-32mmHg,SPO2100%。共补液林格1000mL、万文1000mL、RBC2u,出血约500-700mL,尿量约300-400mL。此时在行修复髋臼步骤，随即血压开始持续下降最低至70/40mmHg，分次予以麻黄素5mg、10mg、20mg，多巴胺3mg间断iv无效。问题：该患者血压下降的原因？容量问题？如何判断及处理？手术室内低血压原因病人因素：低血容量静脉梗阻、回流不畅张力性气胸过敏反应栓子脱落医源性用药失误心泵功能衰竭/快速型心律失常全身脓毒血症手术室内低血压原因技术原因：监测有误麻醉过深高位区域阻滞医源性用药失误处理措施纯氧吸入检查手术出血检查通气减浅麻醉静脉补液血管活性药物的使用进一步检查心电图、胸片、血气分析、心肌酶谱鉴别诊断监测有误空气或脂肪栓塞张力性气胸脂肪栓塞或骨反应脱水药物反应低血容量高位中枢神经阻滞心衰过敏反应处理（首要措施）调整前负荷增加心肌收缩力收缩全身血管处理（次要措施）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性必要时持续泵入缩血管药物或正性肌力药物诊疗经过：高度怀疑栓塞（脂肪、血栓、空气），予以地塞米松10mg，5%碳酸氢纳120mL，硝酸甘油1.5ug/kg/min维持，血压稍升至90/55mmHg，效果不佳。请心内科会诊，予以多巴胺10ug/kg/min维持，血压仍下降，加至20ug/kg/min血压继续下降，继续加至35ug/kg/min，此时血压低约25min，出现ST段抬高约0.16mv左右，之后出现ST段高耸，随即出现频发室早，室上性心动过速，随后HR下降至35次/分，血压下降50/30mmHg。诊疗经过：手术暂停，停用麻醉药平卧体位，心外按压，利多卡因75mg、间羟胺5mgiv血压上升至150/90mmHgHR105次/分，ST压低-0.1mv左右，3min后血压又持续下降，再予多巴胺35ug/kg/min维持，BP维持100-110/60-65mmHgHR100-110次/分，ST段-0.1mv。同时查HB90g/L，Hct26%，血气PH7.30，PCO242mmHg，PO2401mmHg，BE-4.6mol/L，尿量约500mL,肾功能好。再予少量麻醉药维持继续手术，同时再补晶体2500mLRBC4u，低分子肝素纳0.4皮下注射。诊疗经过：术毕，自主呼吸，神智清楚，血压不稳，多巴胺20-40ug/kgmin维持。血压低开始后2小时查HB121g/LHct35.2%血气PH7.22BE-8.9mol/L生化钾3.24mmol/L钠147mmol/L氯116.4mmol/L钙1.73mmol/L心肌酶均稍高血浆D2聚体阳性70.5ug/mL。考虑酸中毒，再予5%碳酸氢纳250mL静滴，血压120/65mmHg左右。此时心脏收缩力强，但颈动脉股动脉搏动弱，尿量逐渐增加，逐渐减量多巴胺，再予以钙1g缓慢静推，KCL1.5givgtt。1小时后查血气PH7.334PCO244mmHgPO2107.8mmHgBE2.8mol/L基本正常。神智清楚，肌力恢复V级，血压平稳，SPO295%以上，予以拔管，安还病房。问题：1、血压下降时，为什么用升压药无效？考虑什么原因？2、为什么心脏收缩力强，大动脉搏动弱？3、术中处理是否正确？讨论：肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是由于肺动脉或分支被栓子堵塞而引起的严重并发症，最常见的栓子是来自静脉系统中的血栓，以及空气、脂肪、肿瘤细胞脱落、羊水等。当栓塞后产生严重血供障碍时，肺组织可发生坏死，即称肺梗死。使其所累及肺区组织血流中断或极度减少，所引起的病理生理和临床上的综合征。诊断依据？外伤史，长期卧床；发病...
