1 / 42 西安市医疗保险门诊特殊病种操作规范（年版）一、门诊恶性肿瘤放化疗操作规范（一）操作流程.操作流程（）定点医疗机构专科医生填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种特殊检查(治疗 )项目审批表》 （以下简称表） 、《西安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》 （以下简称表）或《西安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批表》 （以下简称表） 。（）定点医疗机构医保办审核并盖章。（）市或区县社保经办机构审批备案。（）定点医疗机构进行治疗并挂账结算。.注意事项（）、（居民）表均为一式三联，每一联都需定点医疗机构盖章确认。（）医生填写、 （居民）表时，表格中治疗计划栏填写的治疗方案要与处方保持一致，要求填写内容清晰， 写明药品通用名、剂量、规格、数量和用法。（）门诊化疗用药以医生填写的、（居民）表和处方为准，不超过个月用药量。2 / 42 （）一次治疗方案的审批总费用原则控制在元以内。（）各级社保经办机构在审批备案时，要加盖审批备案业务章。（）同种治疗方案审批时间不能重叠，本次治疗计划即将结束的前天之内可审批下一次的治疗方案。（二）费用报销.参保居民患恶性肿瘤门诊使用抗肿瘤药物，乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付；参保职工乙类药品先行自付后，个人负担，统筹基金支付。对我市医疗保险特药管理范围内的抗肿瘤药物，按照西安市人力资源和社会保障局《关于落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版） 和国家谈判药品纳入支付范围有关事项的通知》（市人社函〔〕号）文件规定的分担比例进行支付。.参保居民患恶性肿瘤门诊放射治疗，个人负担，统筹基金支付；参保职工个人负担，统筹基金支付。（三）就医管理.办理门诊放化疗审批需提供以下资料：（）西安市城镇职工社（医）保卡或《居民医保证》。（）身份证原件及复印件。（）确诊为恶性肿瘤的病案首页或诊断证明，病理检查报告单原件、 复印件， 或有提示为恶性肿瘤诊断的辅助临床检查报告3 / 42 单。（）就诊医院开具的、表或表，并经所在医院医保办审核。.化疗辅助用药还需开具医疗保险专用处方并划价，用量不超过个月。.所有药品使用必须符合药品的适应症范围。.门诊使用化疗药做膀胱灌注的参保职工，每三个月可报销一次膀胱镜检查的费用，个人负担，统筹基金支付。（四）化疗用药及放射治疗报销范围.门诊化疗用药范围（）抗肿瘤药物西药部分项目编码药品...
