附件 4 四川省预防接种规范化预防接种门诊评审审批表（式样）申报单位（章）申报时间填 表 说 明1、请用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页， 盖公章后生效。4、申请表一式三份，市、县卫生行政部门和申报单位各留一份存档。5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假承担相应责任。单位名称单位地址单位法人代表单位性质负责人 / 联系人联系电话传真邮政编码医疗机构执业许可证发证单位医疗机构执业许可证号服务人口接种门诊面积M 2预防接种人员基本情况姓名性别年龄（岁）卫生专业职称学历参加工作时间培训合格时间提供审批的资料（请在所提供资料前打√）1、医疗机构执业许可证复印件；2、所有预防接种人员执业资格证书复印件；3、所有预防接种人员专业培训考核合格证明复印件；4、门诊主要设备清单（包括登记室、冷链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪器设备和有关器械） 。申报单位自评得分项目得分项目得分一、硬件部分1、房屋及设施配置二、软件部分1、人员配置2、人员配置2、冷链管理3、冷链配置3、疫苗管理4、消毒设施与接种器材管理4、消毒与接种器材管理5、健教设备5、免疫接种服务6、儿童预防接种信息化设备6、安全注射7、资料管理合计：一、硬件部分：分二、软件部分：分三、共计：分8、健康教育9、AEFI 监测10 、儿童预防接种信息化建设11 、服务质量申请单位意见：年月日县级评审小组审核结果项目得分项目得分一、硬件部分1、房屋及设施配置二、软件部分1、人员配置2、人员配置2、冷链管理3、冷链配置3、疫苗管理4、消毒设施与接种器材管理4、消毒与接种器材管理5、健教设备5、免疫接种服务6、儿童预防接种信息化设备6、安全注射7、资料管理合计：一、硬件部分：分二、软件部分：分三、共计：分8、健康教育9、AEFI 监测10 、儿童预防接种信息化建设11 、服务质量县卫生局审批意见（公章）年月日市卫生局审批意见（申报示范门诊时填写）（公章）年月日省卫生厅审批意见（审批省级示范门诊时填写）（公章）年月日
