问诊和病历书写VIP免费

问诊汪鹏安徽医科大学附属省立医院肾内科问诊（inquiry）对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（historytaking）完整性和准确性。疾病的发生、发展情况、诊治经过、既往健康状况和曾患疾病的情况采集病史是诊断的重要步骤，而最重要的方法就是问诊丰富的临床经验，详细的询问病史，50％以上的疾病可获得初步正确的诊断不重视病史的询问，是误诊和漏诊的重要原因（例：月经史之于宫外孕）问诊inquiry问诊的重要性获取病史的主要手段某些疾病通过问诊即可确诊，如感冒、心绞痛某些疾病的早期尚未出现组织、器官病理性变，但患者已出现特殊的感受，如乏力、疼痛等病史不全易造成误诊和漏诊促进医患沟通、建立良好医患关系的重要机系统问诊、重点问诊问诊的方法与技巧从交谈一般个人项目开始。主诉…，现病史，有目的、有层次、有顺序。避免暗示性提问和逼问、重复提问、用特定意义的医学术语。核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。问诊方法（技巧）1.稳定情绪2.让患者充分陈述和强调其认为重要的情况和感受3.追溯首发症状的确切时间，直至目前的演变过程4.在问诊的两个项目之间使用过渡语言5.根据具体情况采用不同类型的提问6.提问时要注意系统性和目的性7.避免医学术语8.有时医师要引证核实病人提供的信息9.仪表、礼节和友善的举止，有利于发展与病人的和谐关系10.运用一些评价、赞扬与鼓励的语言11.问诊结束后，应谢谢病人的合作问诊的内容一般项目（generaldata）主诉（chiefcomplain）现病史（historyofpresentillness）既往史（pasthistory）系统回顾（reviewofsystem）个人史（personalhistory）婚姻史（maritalhistory）月经史（menstrualhistory）和生育史（childbearinghistory）家族史（familyhistory）问诊的内容一般项目（generaldata）姓名、性别、年龄、出生地（藉贯）、民族、婚姻、通讯地址、工作单位、电话号码、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，本次就诊最主要的原因及持续时间。（主要症状+时间）反映病情轻重与急缓，并应注明时间。主诉（chiefcomplaints）举例：畏寒、发热、咳嗽3天，加重伴右侧胸痛2天活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也用以下方式记录主诉：“发现肝脏肿块1周”要求：简明，有显著的意向性，尽可能用病人的自己描述的症状。主诉（chiefcomplaints）患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过。客观：不能用医生的主观推断取代病人的亲身感受。主要描述与主诉相关的疾病，在疾病过程中发生的其他疾病则在过去史中描述，如风湿性心脏病20余年，5年前患阑尾炎则属过去史。现病史（historyofpresentillness）1、起病缓急情况与患病的时间起病到就诊或入院的时间。按时间顺序询问整个病史后分别记录。2、主要症状的特点部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素3、病因与诱因尽可能地了解与本次发病有关的病因和诱因，有助于明确诊断与拟定治疗措施。4、病情的发展与演变主要症状的变化或新症状的出现5、伴随症状同时出现一系列的其他症状，常常是鉴别的依据，或提示出现了并发症。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴别诊断意义。6、诊治经过其他医疗单位诊治时，应询问已经接受过什么诊断措施及获得什么结果，已进行治疗（药物名称、剂量、时间和疗效），为本次诊治疾病提供参考。7、病程中的一般情况精神、体力状态，食欲及睡眠与大小便的情况。既往健康状况，患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤、手术史、预防接种史，过敏史等。特别是与现病史有关的疾病既往史（pasthistory）系统回顾（reviewofsystems）1、头颅五官视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑。2、呼吸系统咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。3、循环系统心悸、...