附表 1 设置医疗机构申请表被申请机关：设置单位（人）：地址：联 系 人：联系方式：申请核定项目类别：名称：选址：所有制形式：经营性质：床位（牙椅）：服务对象：诊疗项目：投资总额：其他：提交文件目录：1.2.3.4.5.6.7.8.设置单位（人）：（章）年月日填写说明： 1 被申请机关：填写设置审批机关；2 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5 名称：填写申请的医疗机构名称；6 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7 所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报（只能填一个）：a 全民、 b 集体、 c 私人、 d 中外合资（合作）、e 其他；8 经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9 床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10 服务对象（只能填一个） ：a 社会、 b 内部；11 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12 提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。附表 2 设置医疗机构审核意见表名称：选址：床位（牙椅）：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人（主要负责人） ：备注：初审部门意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日附表 3 设置医疗机构批准书批准文号：字[ ] 号：经核准同意按照下列事项设置医疗机构：类别：名称：选址：经营性质：床位（牙椅）：服务对象：投资总额：诊疗科目：其他：本批准书有效期至年月日 止。批准机关：（章）年月日注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30 日内纠正本批准书。附表 4 设置医疗机构备案书卫生局：经我单位研究决定，设置一所医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：其他：备案单位：（章）年月日附表 5 设置医疗机构备案回执：编号 : 年月日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。核定项目如下：类别：名称：诊疗科目：其他：此复卫生局（章）年月日附表 6 医疗机构设置备案处理意见书卫生局：你局提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：签章：年月日
