新生儿黄疸病例讨论VIP免费

新生儿黄疸病例讨论首都医科首都医科大学附属大学附属北京儿童医院内科北京儿童医院内科吴明昌教授主任吴明昌教授主任医师医师1.诊断及鉴别诊断生理性黄疸生后2～3d出现4～5d达高峰总胆红素峰值12.9mg/dl(221μmol/L)710d消退本例特点：总胆红素14mg/dl超过峰值排除生理性黄疸的标准引自AveryGB（ED）:Neonatology,2nd.1981,p486，TaeuschHW.BallardRA.（ED）:Avery’sDisoftheNewborn7thed,1999,p10041.生后24h内出现的黄疸……（肉眼）1d>5mg/dl2.总胆每日上升>5mg/dl(85μmol/L)….2d>10mg/dl3.峰值:足月儿>12.9mg/dl(221μmol/L)..>13mg/dl早产儿>15mg/dl（257μmol/L）4.直胆：>1.5～2mg/dl（26～34μmol/L）5.黄疸持续：足月儿1周以上早产儿2周以上标准质疑？本例特点：总胆14mg/dl影响生理性黄疸峰值的因素影响生理性黄疸峰值的因素种族：亚洲印第安非洲墨西哥高加索比欧美高RBC分解→血红素→胆绿素→胆红素CO→肺,Hb1molCO=1mol胆绿素测定COHb量可证实胆红素产量增高美/港/日/以：95％百分位17.77mg/dl协和876例：平均11.9±3.14mg/dl（北京）95％百分位17.7mg/dl>12.9mg/dl占34.4％↙地区：高原>平原，Hb↑RBC破坏多遗传：意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关喂养：>12mg/dl：母乳13％人工4％>15mg/dl：母乳2％人工0.3％母乳喂养儿<7d超过峰值的发生率：（美）>12mg/dL；>12.9mg/dL1975年、1994年33％1985年、1991年50～60％母乳喂养性黄疸（早发性黄疸）≤3d母乳少喂奶少入量少热卡少饥饿脱水？血清渗透压正常，HCT正常，给水总胆增高肠肝循环增加：入量少，大便排出少，胆红素在肠道停留时间长，再吸收增加饥饿：成人和动物饥饿时也有黄疸，与肝功有关COHb：母乳＝人工，胆红素产量未增勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黄疸减轻促进肠蠕动和肠道排空，减少肠肝循环再吸收本例？2.需作哪些实验室检查血常规：正常：1～3d：Hb184178g/L，HCT0.580.56多血：RBC破坏多，胆红素产量增加贫血：<14.5g/dl，溶血病？本例：Hb170g/L，HCT0.54母子血型：母O型，子B型母/子血送血站查：抗人球蛋白试验（CoombsT.）本例：ABO溶血病?血型抗体血型抗体*天然抗体IgMRBC抗原：A型B型O型AB型血清抗体：抗B抗A抗A、B（–）B型+O型（抗A、B）→凝集（溶血）给血者受血者本例：胎儿B母(胎盘)OIgM分子量大，不通过胎盘*免疫抗体IgG（分子量小，可通过胎盘）母O型←胎盘←胎儿B型（RBC）IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物质中和（菌、疫苗、胎儿）致敏RBC经多次刺激发生溶血[][]Coombstest红细胞凝集反应示意图→凝1天然抗体（完全抗体）IgM抗人球蛋白抗体2免疫抗体（不完全抗体）IgG（完全）＋1＋→2↑不凝凝凝ABO溶血病的诊断直接Coombs试验阳性子RBC+抗人球蛋白血清凝间接Coombs试验阳性母血清+ORhDRBC+抗人球蛋白血清凝（子）直孔＋：有致敏RBC，可确诊，不一定有溶血间孔＋：有免疫抗体，不能确诊化验结果化验结果直接Coombs试验:w+间接Coombs试验：＋母血型O子血型B反应物盐水介质木瓜酶间接抗人球蛋白试验母血清＋子RBC中和母血清中子RBCW＋（－）天然抗体B后对照RBC2＋1＋母血清＋ORBC（－）母血清中免疫性抗B效价1:16母血清抗体筛选为效价子血清中游离抗体测定：与A细胞（－）B细胞W＋O细胞（－）子RBC释放液与ARBC与BRBC与ORBC木瓜酶：破坏RBC表面的唾液酸，降低表面电荷，使RBC靠拢，不完全抗体可发挥凝集作用本例：ABO溶血病？临床无溶血母IgG抗体与子ABO溶血病发病的％（1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实）母IgG抗体效价子ABO溶血病发病率％1:85.41:1627.81:3241.71:6457.51:12887.21:25692.31:51298.41:102496.61:2048100.0中华儿科杂志1984，22（4）：222影响直接CoombsT的因素1.带抗体的RBC所占的％密度高才能凝集2.每个RBC上IgG>80～120个分子,直孔＋3.IgG的类型IgG3、IgG1(量少)：浓度低，可与Fc受体结合有强的溶血活性，但量少，直孔－或w＋IgG2(量大)：不与Fc受体结合不发生溶血，但可致直孔和间孔＋IgG4(量少)：不发生溶血辅助诊断：1检测COHb（胆红素产量）溶血病的COHb增高，与总胆增高成正比COHb的检测日龄d总胆μmol/Lmg/dLCOHb%溶血病75例2.9±1.8333.8±13...