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血栓性疾病的诊治VIP免费

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血栓性疾病的诊治陈澄清血栓形成血栓形成循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块;与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。血栓类型静脉血栓动脉血栓混合血栓动脉血栓形成常见形式:心肌梗塞和缺血性脑卒中。主要诱因血管壁异常(动脉硬化)有关危险因素(高血压,高酯血症,吸烟,糖尿病)。血液高凝状态:起着相对较小作用。与血流淤滞和制动无明显关系。静脉血栓栓塞(VTE)下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE),也偶可发生在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、视网膜、门静脉、肠系膜)。静脉血栓形成:与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险因素。高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因素。而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓的危险性。CoagulationandFibrinolysisSystemContactFactorPathwayTissueFactorPathway(IntrinsicPathway)(ExtrinsicPathway)KallikreinPrekallikrein“TissueDamage”HKHKTissueFactorXIIXIIaC-IInhibitor(VIIa)Ca++XIXIaTFPIXaIXCa++(VIIa)VIIaVIIIXaXCa++IIaPLVIIIVIIIaXaAntithrombinProteinSIICa++IIaHeparinCofactorIIAPCPLFibrinolysisIIaVVaPlasminogenProteinCInhibitorIIaFibrinogenFibrinMonomerThrombomodulinUK,SKFibrinPolymertPAProteinCXIIIaCa++PAI-1FibrinClotPlasminFDP#InhibitorsinBlack-2AntiplasminBleedingThrombosisBalanceVTE发病率美国VTE发生率20万/年(1/1000),其中25%在发病1周内死亡。国内无准确统计,但在DVT患者中,男:女=1.5:1,平均年龄46岁,其中下肢DVT94%外科手术中DVT发生率手术类型DVT发生率(%)普通手术19(17-21)腹/盆腔肿瘤手术29(25-33)全髋关节置换51(47-55)全膝置换61(52-70)髋部骨折手术48(43-53)神经外科手术24(20-28)复合外伤患者53(49-57)获得性危险因素1、年龄2、血栓史3、手术/创伤4、制动5、恶性肿瘤6、妊娠7、口服避孕药物8、雌激素替代治疗9、狼疮抗凝物(LA)/或抗心磷脂抗体(ACA)10、ET11、PV12、PNH13、肾病综合征14、肥胖15、吸烟遗传性危险因素APC抵抗症:多属因子VLeiden突变(A506G)凝血酶原G20210A突变蛋白C(PC)缺乏蛋白S(PS)缺乏抗凝血酶(AT-III)缺乏纤溶酶原缺乏异常纤维蛋白原血症复合/未知因素高半胱氨酸血症遗传性:半胱氨酸降解途径酶的缺乏获得性:由于叶酸、VitB6和/或VitB12摄入减少FVIII水平增加非FVLeiden的APC抵抗FIX水平增加FXI水平增加TAFI(凝血酶活化的纤溶抑制物)增加APC抵抗症APC抵抗试验结果以APC敏感比率(APC-SR)表示:APC-SR=+APC的aPTT/-APC的aPTT。正常APC-SR>2.2,<2.0诊断为APC抵抗,FVLeiden杂合子时1.5-1.8,纯合子时<1.2。需排除PS、FV、FVII、FIX、FII及FX降低;APC抵抗是否由FVLeiden所致,需通过基因分析确定。VTE患者病因发生率APC抵抗(FVLeiden)12–14%高半胱氨酸血症10–20%凝血酶原基因突变6–18%AT-III,PC,PS缺乏5–15%抗磷脂综合征(APS)10–20%未知因素15–70%获得性AT-III,PC或PS缺乏肝病DIC新生儿期抗凝治疗左旋门冬酰氨酶治疗血栓形成部位异常动脉静脉FVLeiden-+凝血酶原突变-+AT-III缺乏-+PC缺乏-+PS缺乏-+高半胱氨酸血症++狼疮抗凝物++VTE的自然特点VTE包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。VTE通常起始于腓肠(小腿)DVT。有DVT症状时,约80%已累及腘窝或更近端静脉。近端DVT常进一步引起PE;70%有症状PE患者有DVT,但常无DVT症状。症状性DVT和PE常有较大的栓子存在。DVT的临床表现沿深静脉分布区的局部压痛;下肢肿胀,有可凹性水肿;患侧肢围较健侧3cm(从胫骨结节下10cm测量);表浅静脉扩张。特殊部位DVT的表现:少见,腋-锁骨下静脉、肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉等部位。初发DVT的诊断静脉造影:腔内充盈缺损;有创检查。静脉超声:股、腘和腓肠静脉分叉部位,近端静脉压闭试验阳性。无创检查,对于近端和远端DVT的敏感性分别为95%和73%,总的特异性96%。初发DVT的排除血D-dimer:正常。敏感性99%、特异性45%,阴性预测值...

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