一例肝移植术后肺部感染合并肺动脉高压患者的护理查房呼吸内科一病区朱金星2017--04-24目录01020304病例资料治疗过程护理评估护理重点Part1病例资料入院日期：2017-04-1415:07主诉：咳嗽咳痰2月余，加重伴发热1天医疗诊断：1.肺部感染2.肝移植状态3.肺动脉高压A床号：01B姓名：周巧萍C性别：女D年龄：56岁E籍贯：江苏南京F职业：干部一般资料A床号：01B姓名：周巧萍C性别：女D年龄：56E籍贯：江苏南京F职业：干部一般资料既往史：“类风湿性关节炎”病史3年余、“阑尾切除术”、“肝脏动静脉瘘栓塞术”、“原位肝移植术”等家族史：否认家族性遗传病病史个人史：无烟酒不良嗜、无家族史、过敏史、否认寄生虫、传染病史社会资料：家庭和睦、社会支持系统良好肝脏动静脉瘘栓塞术2015年5月31日肝脏动静脉瘘栓塞术既往史一般资料2015年4月212015年6月30日2017年1月6日原位肝移植术肝脏动静脉瘘栓塞术A床号：01B姓名：周巧萍C性别：女D年龄：56E籍贯：江苏南京F职业：干部一般资料现病史：患者2月前无明显诱因下出现咳嗽咳白粘痰，无发热，无胸闷胸痛，无咯血盗汗。昨日无明显诱因下出现发热，测体温38℃，咳嗽咳痰较前加重，痰较多，呈黄脓性，乏力明显，无明显流涕、咽痛等，无咯血、盗汗，无胸闷胸痛，平路快走后稍感气促，双下肢无浮肿。病程中,患者无心慌心悸，无明显腹痛腹胀，无恶心呕吐，精神、食欲尚可，二便如常，体重无明显减轻生命体征：T37.1℃，P105次/分，R20次/分，BP97/60mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自主体位。颈静脉无怒张。胸廓对称，肋间隙无增宽及狭窄，两肺呼吸运动对称，节律规整，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心率105次/分，律不齐，早搏2-4次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，可见陈旧性疤痕。肠鸣音正常。双下肢无明显水肿。体格检查对疾病有一定了解依从性好经济条件可，医保心理社会资料实验室检查中性粒细胞百分比76.00%↑血红蛋白97↓g/L血小板18710^9/LPH7.46,白细胞7.1810^9/L淋巴细胞百分比15.50↓%PCO229mmHgPO267mmHgD-二聚体0.89mg/L入院D1天实验室检查04-1404-1704-1904-20pH7.46↑7.41pCO229mmHg↓32mmHgpO267mmHg↓89mmHgBNP367pg/mL↑2641pg/mL↑总蛋白质55.2↓g/L63.3↓g/L白蛋白34.9↓g/L37.7↓g/L他克莫司5.9ng/mL5.9ng/mL腹超肝移植术后，肝囊肿。肝内低回声胆囊已切除。器械检查心超轻度二尖瓣关闭不全轻度主动脉瓣关闭不全轻度三尖瓣关闭不全器械检查两肺支扩伴炎症。左上肺舌段肺大泡。左上肺舌段及下叶陈旧灶。肝囊肿。好胸部CTPart2治疗过程24/10/23肝：他克莫司、赛可平口服，定时监测免疫抑制剂的血药浓度治疗计划完善相关检查评估病情，排除结核、隐球菌、真菌等感染血压等治疗肺：头孢唑肟、拜复乐抗炎，氨溴索化痰等治疗多休息、避免劳累，预防感冒口服易善复2#tid优思弗1#bid赛可平2#tid他克莫司3mgq12h用药1524/10/23静脉用药16NS100ml头孢唑肟钠2gbidNS50ml盐酸氨溴索60mgbid拜复乐0.5gqd24/10/23病情变化04-14：咳嗽咳白粘痰、发热一天、长期口服免疫抑制剂、遵医嘱予以病重观察04-15：患者一般情况差，目前长期口服免疫抑制剂，输注丙种球蛋白支持治疗04-16：生化全套Ⅱ组套(20170415):,总蛋白质55.2↓g/L,白蛋白34.9↓g/L,脑利钠肽前体(PRO-BNP)测定(20170415):脑钠肽367↑ng/L，风湿三项组套(20170415):类风湿因子39.20↑IU/mL,C反应蛋白48.40↑mg/L，予白蛋白及丙球支持治疗。24/10/23Part3护理24/10/2321压疮评分2跌倒坠床评分1呼吸困难评分护理评估7DVT评分1924/10/23清理呼吸道无效：与痰液粘稠痰量多有关气体交换受损：与肺通气换气功能障碍有关活动无耐力：于患者缺氧有关护理诊断营养失调低于机体需要量：与患者肝移植术后、营养摄入量减少有关潜在并发症：有感染的危险24/10/23护理措施24/10/23护理措施24/10/2304-21护理评价04-2104-2124/10/23Part4护理重点24/10/2301咳嗽咳痰观察与护理02肝移植术后抗排异药物的用药护理03低蛋白血症的观察与护理04肝移植术后自我康复的护理护理重点24/10/23评估咳嗽评估咳痰避免诱因、促进排痰遵医嘱治疗...
