影像报告书写规范VIP免费

吉林省人民医院吉林省人民医院影像医学与核医学教研室课程内容简介本课程主要包括各系统常见、多发疾病的临床与病理表现，X线、CT、MRI及超声表现，疾病间的鉴别诊断要点。并会介绍医学影像诊断原则和诊断步骤及正确书写影像诊断报告书。简要介绍近年来影像发展新技术和新进展。教学方式及方法•PPT授课•医学影像学的学习思路1.正常解剖→疾病病理→影像表现↗临床2.影像表现→影像后处理→病理特点→精准诊断↘影像新技术应用教学目标一、掌握常见疾病的影像表现二、影像报告的解读三、影像学检查方法的合理选择四、了解影像学新技术、新进展课程考核方式:考核方式分为两大部分：影像专业+超声专业（比例7:3）闭卷考试+平时成绩（比例7:3）•授课教师：陈志仁主任医师/二级教授梁妍主任医师衣闯副主任医师潘莉莉副主任医师教学秘书：王岩放射科医师•开课单位：吉林省人民医院放射科、超声科教学团队推荐使用教材、书目、主要参考资料及相关网站•韩萍，于春水主编.医学影像诊断学.第四版.北京：人民卫生出版社，2017.2•柏树令，应大君主编.系统解剖学.第八版.北京：人民卫生出版社，2013.03•（英）格兰特（Grant,L.A.）,（英）（Griffin,N.）原著；刘爱连，苗延巍，郭启勇译.格-艾放射诊断学精要.北京：人民军医出版社，2015.9•姜玉新，冉海涛主编.医学超声诊断学.第二版.北京：人民卫生出版社，2016.12•相关网站：知网、万方医学、Pubmed放射科影像报告的书写规范放射科梁妍2019-1-20概要•影像学报告的重要性•影像学报告的原则•影像学报告的格式•影像学报告的组成•影像学报告的各部分要求及规范一．影像学报告的重要性•临床医疗影像学检查的组成部分为临床诊治提供依据及帮助•教学、科研及学科建设反应临床诊断思路反应影像医师水平反应科室严谨程度、学科水平•法律医疗文书之一医疗纠纷的证据之一二影像学报告的原则•读片原则全面细致正确参照严格对比精确测量•报告原则内容完整，格式规范简明扼要，前后呼应回答临床，重点突出意见明确，及时准确1.内容完整，格式规范•内容完整包含影像报告的所有组成部分•格式规范描述有序，逻辑性强，切勿紊乱段落，标点符号，空格等格式准确测量数值小数点及单位统一同一科室应有统一标准2.简明扼要，前后呼应•简明扼要描述及诊断应简洁、准确•前后呼应检查方法与影像描述呼应影像描述与诊断结论呼应影像描述的顺序与诊断结论的顺序呼应3.回答临床、重点突出•回答临床既是病人的医生，也是临床医生的医生回答临床提出的问题，即便不一致也需回答•重点突出描述有临床意义的病变诊断有临床意义的病变不具临床意义的病变可放在次要位置或忽略切忌多条诊断且多数为无临床意义4.意见明确、及时有效•意见明确疾病典型时，诊断意见明确，切勿含糊疾病不典型，表述清楚，建议明确•及时有效根据疾病的轻重缓急危机生命的急症，立刻口头告临床一般急诊，2小时之内一般平诊，建议有充分时间阅片和讨论三．影像学报告的格式•结构式报告适合于有较多测量数据的检查----冠脉CTA等适合于肿瘤分期影像检查-----胰腺癌术前可切除性评估直肠癌术前分期适合于有标准诊断流程的检查------LI-RADS,B-RADS•非结构式报告(描述性报告)目前应用最为广泛，发挥相对自由，类似写作报告质控较难，受报告者描述能力影响大四、影像学报告的组成•一般信息•检查技术•影像表现•影像诊断•报告人及报告日期五、影像报告各部分的要求及规范•1一般信息•包含内容姓名、性别、年龄、、科别住院号/病床号/门诊号，就诊号，影像号临床诊断，检查目的检查时间•录入及核对登记时由HIS调入2、影像技术•阅片及报告前明确技术，以全面观察清楚显示检查种类X线CTMRI3、影像表现•影像报告重要组成成分•重视影像表现的描述•阅片者对图像解读的记录•阅片者诊断思路的体现•影像诊断的依据及描述•优秀的影像表现描述的判断标准他人依据影像描述可以很好地复原图像符合前一条的前提下，字数越好越好影像表现的描述•描述顺序•描述内容脏器描述病灶描述•描述要求总体要求具体要求影像表现的描述•描述顺序异常者按疾病的重要程度顺序描述正常者按脏器顺...