一、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准：指标名称指标质控周期医院感染现患率W10%每月医院感染上报100%法定传染病上报100%法定传染病报告及时率100%全院手卫生依从性（执行率）三 70%医务人员洗手正确率100%环境卫生学监测合格率95%重点科室每月其他科室每季度使用中消毒液采样监测染菌量 W10cfu/ml（皮肤黏膜消毒液）染菌量 W100cfu/ml（其他消毒液），不得检出致病菌每季度使用中灭菌剂采样监测培养 48h 无菌生长每月消毒灭菌效果监测合格率100%每月消毒后内镜采样监测染菌量 V20cfu/件，不得检出致病菌每季度灭菌后内镜采样监测培养 48h 无菌生长每月医疗器械消毒灭菌合格率100%无菌技术操作合格率100%多重耐药菌消毒隔离执行率100%医疗废物分类管理100%职业防护用品正确使用率100%紫外线灯管强度>70uW（使用中）>90uW（新灯管）每半年I 类手术切口感染率<1.5%每月呼吸机相关肺部感染率 VAPICUV23%oEICUV22%o中心静脉导管相关血流感染率 CR-BSIICUV18%oEICUV7%o导尿管相关泌尿道感染率 CAUTIICUV8%oEICUV6%o医务人员参加院内感染知识培训医务人员对医院感染相关制度和职责知晓率>6h每三 90%医务人员对医院感染相关制度和职责知晓率物表(cfu/cm2)手(cfu/cm2)使用中的消毒剂（cfu/ml）2 手卫生专篇科室人员手卫生知识知晓率调查表姓名职业手卫生相关知识手卫生相关术语与定义知晓（是 V/否 X）手卫生五个时刻知晓（是 V/否X）洗手与卫生手消毒的方法和步骤知晓（是V/否 X）依从性科室内质控护士暗访情况姓名职业手卫生时刻应进行手卫生措施是否合格不合格原因时间不够步骤不对未做洗手手消手消洗手触者围境二口接接触体液后清无操亠U 一丁^>亠冃彳>乍进洁菌彳接触患者后接触患者前护工医月份请领数量（瓶）500ml规格请领数量（瓶）138ml规格请领总数（ml）床日数人均使用量1 月科室手卫生自查总结职业自查总人数手卫生相关知识（自查人数）合格总人数合格率（%）手卫生相关术语与定义手卫生五个时刻洗手与卫生手消毒的方法和步骤医生实习医生进修医生护士实习护士进修护士医技人员实习医技人员进修医技人员工勤人员其他人员合计存在问题：分析与反馈：改进措施：改进措施完成情况：3院感质量改进医院感染质量检查改进1•院级检查存在问题：改进措施2•科室自查存在问题:改进措施：编号自查项目内容落实情况在相应的类别前打 V1医院感染相科室院感相关实施记录是否及时性、准确性是否2关制度落实及持续改进院级、...
