许 昌 县 医 院 责 任 护 士 工 作 质 量 检 查 评 价 表( 2016.03)日期:检查人签名:一级指标检查内容(二级指标)分值检查内容(三级指标)分值评分方法被检科室及扣分值一般资料3 床号、姓名、年龄、性别、主治医生3 少一项扣 1 分主要诊断2 第一诊断或初步诊断2 少一项扣 1 分责 任护 士掌 握患 者情况主要病情5 住院原因 ,目前身体状况,临床表现 ,饮食,睡眠 ,大小便 ,活动情况 ,心理状况5 少一项扣 1 分治疗措施5 主要用药、目的、手术名称、日期5 少一项扣 1 分主 要 辅 助 检 查 阳 性结果5 与疾病密切相关的辅助检查阳性结果5 少一项扣 1 分病 情 变 化 的 观 察 要点5 病情变化时观察重点内容5 少一项扣 1 分主 要 护 理 问 题 及 护理措施5 主要护理问题及措施5 少一项扣 1 分整体护理服务措施落实及健康教育效果护 士 知 晓 优 质 护 理服务的目标和内涵5 知晓率 100%5 一人次不知晓扣1分医嘱、床头卡、一览表上患者的信息、护理级别、责任护士负责数符合要求5 床头卡、一览表、腕带与医嘱信息一致,项目填写齐全、正确;护理级别与病情相符,责任护士负责患者数≤8 人,并体现能级对应5 责任护士负责患者数> 8 人扣 1 分,未体现能及对应扣1分∕人次护 理 计 划 符 合 患 者要求,责任护士与患者、家属共同参与护理计划10 根据患者需求制定、实施护理计划,实施时间、项目完善,,患者或家属了解病情及护理的重点内容,患者或家属知晓责任护士并积极参与护理计划的实施10 不了解扣1 分,部分了解扣 0.5 分根据患者的病情、护理 级 别 落 实 护 理 措施,各项护理措施落实符合规范要求10 基础护理服务项目落实到位,患者面部、口腔、头发、皮肤、会阴、床单元、指(趾)甲清洁无异味,卧位正确,管道护理到位,根据病情洗头、擦浴、进食、水、翻身、扣背,密切观察患者生命体征和病情化,病情变化时监测、观察、评估记录规范10 一项不符合要求扣1 分,一项护理项目未按照标准落实扣2 分整体护理服务措施落实及健康教育效果针 对 患 者 安 全 管 理要求进行风险评估,落实护理措施10 有针对患者的风险评估和病情变化时的动态评估,针对评估结果和患者的情况,有告知、指导、警示标示、家属或患者签字、 加用床档、 约束带、翻身、应用电动气垫或其他皮肤局部减压措施并记录;严格交接班,患者或家...